医生园地-骨科人文 | 中西医结合专业

130507

浙江省中医院正配合警方调查承诺妥善处理艾滋病毒感染者后续治疗

18:57

浙江省中医院2月9日,浙江省卫计委官网的一起医疗事故:1月26日,浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者感染艾滋病毒,经疾控机构检测,已确诊5例。直接责任人因涉嫌医疗事故罪,已被警方控制并处刑事强制措施。同时,该院多位领导及科室负责人被免职。2月10日,封面新闻记者探访浙江省中医院发现,前来就诊者依然很多。而疑似涉及“艾滋感染事故”的生殖免疫专科和不孕不育科,已无法通过网络进行预约挂号。位于医院门诊大楼4楼的生殖免疫治疗室还贴出提示——今日,封闭抗体抽血在门诊一楼化验室6号窗口。落款时间正是浙江省卫计委通报该起医疗事故当天,即2017年2月9日。面对记者采访,浙江省中医院党委办公室一位王姓工作人员表示,医院正配合公安机关和卫生主管部门调查。至于事故中艾滋病病毒感染者的后续治疗,王女士表示,会按规定妥善处理。5名患者确认感染艾滋病病毒据浙江省卫计委通报,1月26日下午,接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。随后,浙江省卫计委迅速成立调查处置领导小组及专家工作组,组织有关单位和专家开展调查和处置工作,紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查,并启动相关责任人调查追责工作。经查,此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒,浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。目前,有关部门已对该院相关责任人做出处理:免去院长的行政职务和党委副书记职务,给予党内严重警告处分;免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务;撤销分管副院长职务,免去其党委委员并给予党内严重警告处分;撤销检验科主任职务;免去医务部主任职务;免去院感科科长职务。此外,直接责任人以涉嫌医疗事故罪,由公安机关立案侦查,并已采取刑事强制措施。浙江省中医院未回应网曝“免疫疗法”封面新闻记者注意到,在浙江省卫计委通报中,并未明确说明违规技术人员在什么样的“治疗过程”中违反了操作规程。事发后,有网友曝光称,该治疗过程疑为一种免疫疗法,针对的是一些免疫性习惯流产的女性。简单说,就是有些女性因免疫系统或其他原因会排斥胎儿导致习惯性流产,通过提取丈夫外周血细胞、第三方供体淋巴细胞、滋养层膜输注或免疫球蛋白,经一系列医学操作注射进入女性体内后,影响其免疫系统,从而降低流产概率,提高妊娠成功率。目前,对于这些说法,浙江省中医院等相关单位还未予以回应。医院正常执业“生殖免疫专科”无法网络挂号记者注意到,浙江省卫计委通报此次医疗事故后,浙江省中医院的官方网站很快“瘫痪”,截至发稿时止,该网站依然显示为“很抱歉,您当前访问的网站无法响应”。2月10日早上8时许,记者来到该院探访发现,前来问诊的患者不少,医院也在正常运作。记者以病患身份进行建档并尝试通过网上预约挂号,发现妇产科的“不孕不育专病”和“生殖免疫专科”无法通过网络挂号,但其他科室均可正常预约。随后,记者来到该院4楼的生殖免疫治疗室,发现门口贴着两张内容完全一致的通知——今日,封闭抗体抽血在门诊一楼化验室6号窗口。落款时间为2017年2月9日。在一楼抽血窗口,记者看到,三位身着“police”(警察)字样的男子正在值勤。等待约两小时后,记者找到一位在6号窗口抽血的男子,他证实自己确实是在做生殖免疫治疗。当被问及是否知道医院发生的“艾滋感染事故”时,该男子表示并不知情并拒绝了进一步采访,随后一路小跑离开。之后,记者在医院随机采访了数位求诊者,只有两位表示通过网络知悉了“艾滋感染事故”。其中一位黄女士说,虽然“艾滋事故”对她的就医安全感造成了很大影响,但出于长期以来的就医习惯和信任,还是选择了来该院问诊,“出了这么大的事,医院肯定也会更加谨慎吧!”浙江省中医院正配合警方及主管部门调查10日下午,记者就“事件中遭感染患者后续治疗情况,存在违规操作的治疗过程到底是何项目,以及事故到底涉及医院哪些科室”等问题,找到浙江省中医院院方。负责接待记者采访的该院党办工作人员王女士表示,医院正在配合公安机关和卫生主管部门调查,目前能披露的信息已通过官方渠道披露。她表示,事件如果有新进展需要进行后续信息发布,也会通过官方途径向全社会进行通报。而对于5名艾滋病病毒感染者的后续治疗等问题,王女士表示,会按规定妥善处理对待。
130501

张长青团队保髋新技术荣获中华科技奖一等奖

11:18

▲张长青教授在手术中让死骨再生，这并非天方夜谭。上海交通大学附属第六人民医院张长青教授领衔团队历经15年科研攻关，在这片禁区闯出新天地。该团队已建立起一系列保留髋关节的新技术，解决了骨再生等临床重大难题，大幅提高了我国股骨头坏死治疗和研究的整体水平，六院也成为目前全球最大的腓骨移植治疗股骨头坏死中心。近日，该团队的“保髋外科治疗关键技术的建立与临床应用”项目获得2016年中华医学科技奖一等奖。▲获奖证书“不死的癌症”，折磨青壮年股骨头，籍籍无名，功劳不小。它位于人体骨盆下方，是承载人体上半部分的两根主要骨头，支撑着人的直立行走、活动和劳动。一旦股骨头坏死，后果可想而知：发病初期，患者可能只是感觉髋关节疼痛，但随着病情发展，会出现肢体不等长、跛行、髋关节活动障碍等。在此期间，原本呈圆球样的股骨头内部会出现空洞，进而塌陷，最终导致瘫痪。多少年来，该病的治疗方法单一，仍以终末期人工髋关节置换为主，对中早期患者束手无策。股骨头坏死因此又称“不死的癌症”，是骨科常见疑难病之一。有统计显示，我国每年新增5-10万名患者，且多发于青壮年人群，造成了社会劳动力的严重损失。“从股骨头病变，到变形、塌陷，这个过程将持续1到3年。患者如果能得到及时治疗，即可恢复功能，远离残废!”张长青教授说，国外已有临床经验证明，治疗股骨头坏死唯有植入带血供的骨头，这就好比在盐碱地上种庄稼，如果改良土壤、合理灌溉，盐碱地就能死而复生，照样能长出好庄稼。循着这个思路，2000年，张长青教授带领团队聚焦中早期保髋治疗的攻关。前后15年，他们围绕骨再生这一难点问题进行了系统的临床和基础研究。“改道”手术，改变治疗结局六院已成为国际上最大的腓骨移植治疗股骨头坏死的中心。他们在国内率先通过带血管蒂游离腓骨移植的实施及疗效评估，使股骨头坏死“治疗窗”提前至早中期，将保髋率由59%提高至86%。原来，相比人体不可缺少的股骨头，位于小腿的腓骨不起承重作用，经数万例病例证实，切除腓骨不会对人体产生明显的不良影响，相反，腓骨在骨科重建外科大有可为，不仅能起到重建血供的作用，还能提供有活力的骨和血管形成细胞，保障了力学性能，最终可以达到保留自体的股骨头、维持有功能的髋关节的目的。这一手术思路在国外有先例，但耗时长、手术复杂、并发症多。张长青教授和同事们创新了手术方法，建立旋转式带血管蒂游离腓骨切取术和髋前入路股骨头坏死腓骨移植修复术，为此还发明了专用的手术器械。手术“改道”后，手术时间从3-4小时缩至平均90分钟，大大降低了手术风险和并发症。说来简单，真正改变一种手术方法的过程是艰辛的，这需要外科医生的智慧、勇气以及宝贵的经验，有时甚至是一种直觉。“借助显微镜，手术医师不仅要精准地掌握植入的角度和深浅度，更要精准地吻合所有神经和血管，以确保手术成功和术后病人的生活质量。”张长青教授事后告诉记者，此项重建手术的难度极高，但一旦完成，将造福难以计数的家庭。第1例，第2例，第3例……到如今近3000例各类股骨头坏死患者，张长青教授和同事跟踪着每个病例的情况，大样本病例的随访最终明确了该手术对早中期股骨头坏死的治疗效果。该新技术已被列为　《中华医学会骨科学分会关节外科学组关于股骨头坏死诊断和治疗指南》　中重要的保髋手段。科技创新，骨能“再生”值得一提的是，张长青教授还在国际上率先开展青少年股骨头坏死，尤其是终末期股骨头坏死腓骨移植重建术，在国际上首次提出并证实了青少年患者可通过自身修复保留髋关节形态和功能的学说。“年轻人自身的修复能力较强，对这些患者来说，即使股骨头坏死已处于晚期，我们还是可以运用腓骨移植手术帮助他们的股骨头长回原来的样子，外科技术是以外力给予股骨头生长以活力，而年轻患者自身的修复能力是其自身的一种内力，两个力量相合，给了我们意想不到的结果。”张长青教授兴奋地说，80%的青少年股骨头坏死患者经治疗后明显改善了髋关节形态，髋关节功能得以保留。借助内固定结合带血管蒂游离腓骨移植的方法，该团队攻克了股骨颈骨折术后骨不连这一世界难题，手术成功率达92%，达到国际领先水平。通过培养上千人次的进修医生、举办大型继续医学教育学习班，这些新技术已被北京积水潭医院、北京朝阳医院、上海第九人民医院等我国28个省市的100多所医院应用。
130447

“FOC—JHU中国骨科医生高级教育项目”第四批赴美招生启动

15:53

为推动我国骨科医生教育的国际化、打开骨科医生教育的世界窗口、接受国际最先进的骨科医生培养模式，建立长期固定的骨科医生国际教育途径与平台，由第四军医大学骨科教育学院与美国约翰·霍普金斯大学医学院骨科双方协商，正式启动“FOC—JHU中国骨科医生高级教育项目”(以下简称FJO项目)，进行为期三个月的美国骨科医生标准化培训。第四批FJO项目招生现已正式启动，因名额有限，拟报名者请尽快索取表格，申请人员需提交由科主任签字并加盖医院公章的纸质版中、英文申请表，于2017年3月15日前将申请表快递至：陕西省西安市新城区长乐西路127号西京医院骨科穆亚莉(收)。联系电话：13484628175.过期不予受理，以便提前准备赴美签证事宜。FJO项目选派医生的基本条件：1.综合素质好，团队意识强，具有一定的沟通能力;2.有较强的英语交流能力，专业交流没有任何障碍;3.主治医师(讲师)以上职称，具有一定的业务能力与技术水平;4.专业涵盖骨科各亚专科。此次招生特别提示：美方从第三批开始提出需缴纳10,000美金培训费，此费用将于抵达美国后交至霍普金斯大学国际部。在美期间，霍普金斯大学医学院骨科专家将对中方医师将进行教学和实践指导，带领学员参观其病房、康复医院和研究中心、进行示范带教、手术观摩。每一位选派人员将会有一位私人导师和住院医师助教带教，并有机会在一个月内进行以下任意三项临床轮转：成人修复重建外科、运动医学、脊柱骨科、小儿骨科、手外科、足踝外科、骨肿瘤科、创伤骨科，整形和重建外科。每一个医生都会参与临床服务、患者体检、阅片、下诊断、讨论治疗选择，解决病人的疑难。每位医生也要去手术室观摩普通但少见而复杂的手术，了解其技术上以及外科诊断上的细微差别。所有的外科医生将全部融入到科室的教学项目中，包括教学例会(每日)，大查房，期刊俱乐部(每月)和技能实验。每位医生将有机会接触到约翰霍普金斯骨科的调查研究项目，包括研讨班、前临床骨科研究和骨骼疾病的动物模型。此项目是将标准化教学与临床实际操作相结合，让中方医师实地了解美国医师专科医师培训体制、流程及考核评估制度，体验美国医生的工作方式，借此为中国骨科医生中提供一个国际水准的培训平台，提高其骨科临床诊疗水平和骨科临床研究能力，提升中国新生代骨科医生的水平。
130439

肢体矫型与功能重建国际交流--韩国篇

15:48

1月15日上午，我乘坐大韩航空公司班机从北京出发。旁边来自济州岛的一位老师，看到我在看《论语》（English version），忍不住问我一系列问题，天上地下，历史未来，旅游甚至雾霾，铺面而来的话题，一路狂聊，迅速使我进入纯粹英语环境。时间不长，飞机已经开始下降，很快抵达首尔金浦机场。由于飞机晚到，我提了行李迅速出门，见到来接我的Mr.Jang，他已经在门口等了俩小时，仍然操着不太流利的韩式英语表示欢迎，说教授特意为远道而来的我安排了高丽大Guro医院附近的公寓。汽车开动，随即开始了我的韩国之旅。韩国初印象初到首尔，各处模样基本一样的韩国字令我不知所措，好在城市建筑、行驶方向和北京类似，并没有其他陌生的感觉。Mr.Jang带我去吃韩国最具特色的烤肉和泡菜，一路上，互相介绍互相了解，交谈甚欢，我们慢慢熟悉了对方的口音，但是由于不能说自己的语言，对于我第一次单独踏出国门，还真有点不能接受。高丽大学Guro医院夜景高丽大学Guro医院急救中心 Mr.Park一早带我去见教授，Song教授一见到我热情的拥抱，简单的寒暄之后，带我到骨科病房，马上我认出邮件里Dr.Ruel和其他医生们，Ruel把早已办好的胸卡交给我，教授让我简单做了自我介绍，并且补充说“Dr.Zang来自中国ASAMI主席秦泗河教授团队，他们有三万多个Case，你们一定要多多交流”，并单独安排我在住院医生办公室日常办公。转身开始安排今天需要学习的内容和研究计划。突然的一连串的韩式英语间杂着异常流利的韩语，一时间不能确定我是否完全明白教授的意思，和我一组的国际Fellow Dr.Ruel来自菲律宾，他看出了我的疑惑，向我做出条理性非常强的解释。教授带我们查房，这是每天都要做的事，虽然韩语的查房我听不懂，但可以感受到教授对患者非常友好，愿意倾听患者的主诉，都在床边停留片刻做出解答。高丽大学是韩国最著名的三所大学之一，附属Guro医院很大，很漂亮。该院骨科是“韩国罕见病研究所”的挂靠单位，专门收治全国的疑难罕见骨科病例，Song教授是现任所长。Dr.Ruel带我穿过候诊的人群，转入骨科门诊，见到了Dortor Kim and Nurse Kim，他们已经把病人都整理好，分别放在并排的四个诊室，根据预约的list，今天的病人非常多，Ruel告诉我要深吸一口气，做好韩语、英语、临床知识多重考验的准备。9点25分，Song教授来了，门诊开始。行云流水。临床资料和影像资料全摆在眼前，Song教授询问和检查疑问的地方，边检查边看片子，描述完资料随机说出处理方案，我们Fellow则需要在旁边认真记录，并在电脑上敲入诊断和相应医嘱，两名护士老师进行协助，之后旋风般转到隔壁诊室，如法炮制。患者随访的直接约好时间，需要手术的进行登记，需要处理外固定架的可到旁边的治疗室，在看诊的间隙，教授会亲自过去打个石膏，所有东西都已经准备好了，就放在手边。对于某些初诊的患者，教授会拿出画册向患者解释病情如何治疗。画册是患者治疗的图片直接打印在A4纸上，装订成册，有目录有标签，易于查找，可以体会到在门诊的快速运转上花了很多心思。上午预约43人，中午简单休息，下午32人，共75人，看诊和处置井然有序，一点不乱。由于一个病人一个诊室，所以每个诊室都很安静，教授解释病情非常到位，而且质量很高。矮小人肢体矫形延长是这里的特色，我见到复查的Little people患者，还见到了一直在这里协助教授打理相关矮小人事务的Jason黄，备感亲切，因为去年10月我们曾经在郑州一起义诊。门诊的病种主要涉及先天肢体畸形，软骨发育不良（矮小人），创伤后遗症，足踝畸形偏多，髋关节Perthes病，髋脱位，以及膝内翻、膝外翻，跖骨短小症，也有脑瘫、脊柱裂和儿麻后遗症等等，病种繁杂，和我们矫形外科的病种类似，但畸形程度相对轻很多。根据复查的患者看，手术以单边和环式外固定为主，也有外固定与内固定结合应用。熟悉的疾病表现和体征以及病人的微笑消除了语言不同带来的不便与隔阂。门诊结束时，Song教授问我感受如何？我着实感到“韩国罕见病研究所”果然名不虚传。他告诉我需要看哪些文献，有什么想法，什么困难，并要给我安排一辆汽车，我连忙打保票说我自己可以找到。我初次单独出访韩国骨科，受到如此关照，深深感到秦泗河教授在国际肢体延长与矫形重建领域的影响力。一天的门诊结束后，HR Song教授（左二）欣然和国际fellow们合影。为什么到韩国？让时光暂时转回2012年4月，秦泗河教授主办的首届中国北京外固定与骨关节重建大会在北京召开，参加会议的有来自欧洲的国际肢体延长与重建协会的主席，以及来自韩国、日本和美国的专家，时任韩国ASAMI （Association of Study and Application of Method Ilizarov,ASAMI）主席Lee 教授，前任主席Yoo教授应邀参加了会议并演讲，中韩双方留下了美好而深刻的印象，自此拉开了中韩肢体重建领域国际交流的序幕。同年9月，第20届韩国ASAMI会议在首尔举行，秦泗河、李刚、任秀智等教授赴韩国参会，2013年12月20日，中国外固定肢体重建委员会（CEFS）成立，现任韩国ASAMI主席HR Song（宋海龙）教授一行应秦主任邀请到京参会并访问我院，秦教授邀请Song教授参与编写的《Ilizarov技术骨科应用进展》专著正式出版；而后的2015CAOS/CEFS年会，再次被邀请到中国演讲。2016年9月在澳大利亚第二届世界外固定肢体重建大会上我们再次见面，参与演讲主持和热烈讨论，Song教授邀请我10月到郑州参加中国矮小人会议，并出任他的翻译，秦主任应允，之后主任建议我能否在春节期间赴韩国交流。眼前无数次浮现，Song教授出了酒店门又下车回来问我“什么时候去韩国？”的情景，今天我终于来了。2012年4月，首届国际外固定与骨关节重建大会在北京召开，邀请韩国ASAMI前任和现任主席参会，这是出席会议的主要嘉宾合影。第20届韩国ASAMI会议在首尔举行，特邀ASAMI中国主席秦泗河教授出席。2013年12月20日，中国外固定肢体重建委员会（CEFS）成立，Song教授（左三）一行访问国家康复医院秦泗河矫形外科。 2013年12月，秦教授邀请HR Song教授参与编写的《Ilizarov技术骨科应用进展》专著正式出版。中国软骨发育不良会议在郑州召开，Song教授（左一）Mr.Kim(韩国小人物协会会长)应邀参会。成天沉浸在韩语、韩国英语、菲律宾英语以及印度英语的环境中，不同的腔调狂轰滥炸，不能说汉语，简直是生活的噩梦。但是熟悉的病种，熟悉的门诊，熟悉的教授，熟悉的学科领域，并没有给我陌生的感觉。8pm我整理完门诊资料，准备好明天的手术，即将离开医院，在进电梯时突然有位年轻大夫撞见我，大声说曾经在澳大利亚Brisbane见过我，并曾聆听我的演讲，真的很荣幸，这里还有很多熟人。语言的障碍，国别的差异，紧张的感觉和工作的劳累，一起烟消云散。
130437

医生来不及嘱咐你的30条忠告

13:42

以下来自于10位不同学科的医学专家，总结出来的30条健康建议，简单易行。快和您的家人和朋友一起来看看，如何把健康掌握在自己手中！
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骨科进步——群体与个体的思考

20:34

编者按：2015年11月19日，中华医学会第十七届骨科学术会议暨第十届COA国际学术大会在重庆开幕，时任中华医学会骨科学分会主任委员、北京积水潭医院院长田伟教授在此作了《骨科进步——群体与个体的思考》的精彩主席演讲。彼时恰逢中华医学会成立100周年以及COA创办10周年，田伟教授通过分析群体性和个体化研究的优缺点，带领与会者思考了骨科进步的解决之道。值此新春之际，让我们一起回顾经典演讲，展望骨科未来。长期以来的骨科发展，带来很多令人鼓舞的技术进步。但是我们总还是会有一些困惑：1.新的技术是否真的带来治疗的进步?2.技术进步伴随着不断增加的成本，从医疗经济学和医学伦理学的角度看，这些是否真的值得?3.为什么公认的好方法总会有一些不好的结果，而不被认可的方法也会有非常成功的病例?这些问题可从两个不同的方向寻求解决之道：1.群体性研究：大数据、多中心合作，EBM流行病学研究，均为跟随世界风潮的方向。理由：更大样本的研究能更好地反映群体的共性。2.独立的思考和研究理由：对小样本或个体现象的深入细致的研究，可能发现事物的真谛。群体研究方向什么是大数据?1.早在1980年，著名未来学家阿尔文·托夫勒便在《第三次浪潮》中，将大数据赞颂为“第三次浪潮的华彩乐章”。(编者注：《第三次浪潮》将人类社会划分为三个阶段：第一次浪潮为农业阶段，从约1万年前开始;第二阶段为工业阶段，从17世纪末开始;第三阶段为信息化(或者服务业)阶段，从20世纪50年代后期开始。)2.大数据并非简单的数据，它是海量数据+在线数学分析。3.大数据的特点——4个“V”：体量巨大(Volume)，类型繁多(Variety)，价值密度低(Value)，处理速度快(Velocity)。4.《大数据》一书是英国的克托·迈尔-舍恩伯格(Viktor Mayer-Schönberger)于2012年12月出版的著作，其要义是：数据不要抽样要全体，做事需要的是效率而不是精确，要相关性不要因果。也就是说，只要知道“是什么”，而不需要知道“为什么”。这就颠覆了千百年来人类的思维惯例，对人类的认知和与世界交流的方式提出了全新的挑战。只要“是什么”，不要“为什么”——社会为什么会出现这样的思维方式转变?这或许可以从以下三个方面找到答案：1.快餐文化的风潮，快节奏的生活容易让人去追究简单的刺激，不再需要缓慢细致的品味。2.我们真的能知道世界的“为什么”吗?其实到目前为止，很多研究到最后发现，只是打开了一扇窗，窗后面还有无数扇窗。因此，追求“为什么”的研究，注定是漫长而艰苦的。3.信息爆炸，大量的数据充斥于世界，人的注意力被分散，没有了探究“为什么”充裕时间。4.互联网实时传播，使人们不再需要费力思考，很快就能从互联网得到一些答案，甚至无需思考答案的对错(即使大家知道互联网的很多答案是错误的)，但是人们已经逐渐养成渴望迅速知道结果的习惯。“大数据”能给骨科研究带来什么?1.互联网+的一种重要形式，大数据可以协助“在线医疗”和“在线研究”的发展，成为未来骨科和互联网的结合点。2.探究骨科难题的解决和新老技术的评估，它将是一种超越多中心研究的终极的循证医学研究方式。3.了解骨科疾病真实状态的新途径。4.促进骨科诊断机器人化的发展。大数据带来的思考：1.大数据真的代表共性吗?比如，预测谁可以当下一任美国总统，可以用权威、传统的盖勒普方法进行抽样调查，去街上拦2000个人做调查，这个结果统计后就能代表大众的认识，过去认为这是很准的预测方法。而现在大数据的方法则认为它完全不能代表民众的想法。大数据方法认为，到twitter上分析每个人发的内容，这才是更具有普遍性的结果。但是，twitter的分析真的能代表大众吗?还是大众工具上一部分小众发表的意见?还是水军在灌水?2.大数据是否成为小众影响大众的工具?大数据容易成为“权威结果”，而大众懒于独立思考，可能会盲从。3.大数据是否会掩盖事物个体差异?是的，越大的数据越有可能，而个体差异是多元社会的基石。4.虚假和垃圾数据的危害《红楼梦》有名句：假作真时真亦假，大众会迷失于充满虚假和垃圾信息的虚拟世界而茫然无措。5.没有大师的时代很难产生大师级科学家，大家的研究资料均来于网上，随时互相影响，不利于独立深入的思考。6.“是什么”之后的问题知道“是什么”之后，需要解决“真的是什么”和“有用的是什么”等问题，大数据和互联网+才可以健康发展，特别是医学领域。个体化的研究方向个体化的思考和研究是基于生命体存在个体化差异的事实，并以此作为着眼点的研究。个体化研究的特点：1.对于循证医学-EBM研究的反思，重视个体病例差异的细致深入研究。2.小组群的研究，条件单一，易于评估。3.case by case的治疗方案，需要医生的丰富经验和哲学思维能力。4.寻找个体差异的判断方法。个体化的思考和研究的历史渊源：在中国战国时代的著名书籍《黄帝内经》里就提出了因病施治、因人施治，以及内因、外因综合治疗的哲学思想，这就是个体化医疗的哲学思想。这无疑是非常优秀的哲学思想，但是因为长期在具体治疗技术上没有进步，阻碍了这种哲学体系的传播。特别在现代医学群体医疗体系的提纯药物的打击下，传统的中医思想逐渐被轻视，甚至认为是歪理邪说。西方也在进行个体化医学的思考和研究。1879年，德国心理学家冯特建立了第一个研究人类个体化的实验室，但是其个体化研究一直局限于心理学方面。随着现代医学的发展，医生已经越来越认识到，同样的药物、同样的疾病，会因人而异出现明显差异的治疗效果，但是目前尚无更深入具体、有现实意义的研究。最近，基因学研究取得很大进步。基因学的发展，促进了个体化医疗的进步。时任美国总统奥巴马也提出个体化精准医疗的呼吁。但是，基因学只是反映了人类体质的区别的一部分。还有其他：体内各种机能和运动、营养的不同，不同组织的比率在不同人身上的不同等，却不在基因学研究之列。个体化的思考和研究的优点：1.便于了解疾病的本质，重视“为什么”。2.个体及小组群便于研究质量的控制，得到可靠结果。3.便于发现个体化差异对于治疗的影响。4.专注于独立的思想，利于产生大师级科学家。个体化的思考和研究的缺点：1.容易产生盲人摸象的偏见。2.不利于群体共性规律的研究。3.不利于知识和技术的广泛传播。4.不利于智能化自动化研究。骨科学的未来发展相信群体和个体、潮流和独立的研究思路，永远是不可分离的对立统一体。我们应重视古代医学家天人合一、因人施治和辨证施治的哲学思想。同时，充分利用现代的研究方法，促进骨科学的进步。既要充分关注世界的方向，也应该有脱尘离俗的独立研究境界。现代科学证实，被爱因斯坦嘲笑过的无限远距离的质子可以出现不可思议的互相感应的成对，即“量子纠缠——Quantum Entanglement”。2015年10月25日，《荷兰科学家证实量子纠缠：物质远隔万里却相互作用》报道：荷兰代尔夫特理工大学的科学家们把两颗钻石分别放在代尔夫特理工大学校园内的两侧，距离1.3公里。每块钻石含有一个可以俘获单个电子的微小空间，此空间具有一种称为“自旋”的磁性，结果两个远隔的电子发生了相反的配对“自旋”的纠缠现象。不得不说，中国古人对于“阴”“阳”两面的相互关系非常具有远见。在《黄帝内经》素问·阴阳应象大论》的开篇卷中，黄帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。希望我们今后在骨科学研究中，也要不断重视世界科学本质的现象。让我们再会于大数据和互联网+的世界。
130425

聊一聊几千年前的脊柱外科

19:17

正执辞旧迎新之际，相信大家收到的贺新之语肯定不少，所以我们今天不妨换换口味，将目光放到几千年前，看看脊柱外科的起源与发展。谈到脊柱等外科发展的起源，我们一般会想到古希腊和古罗马，但其实脊柱疾病的治疗早在古代埃及时代就有所记载。现在流传下来的有关古代埃及的医学著作中，最有名的一份是埃德温·史密斯（EdwinSmith）卷本，此卷本因由史密斯发现而得名。卷本长约15英尺，是一份保存非常完整的珍贵纸草书。史密斯卷本中记载了48例临床手术——从颅骨碎裂至脊椎骨挫伤。每例手术，都按照非常严谨的步骤进行了详细地记载：初步诊断、详细查验、症状讨论、再诊断、判定病情以及最后的治疗过程。历史学家认为，史密斯卷本是在约公元前1800-1600年制成的，是人类历史上最早的医学著作。最令人惊异之处在于，史密斯卷本的作者以极肯定的语气在卷本中记载：“控制下肢之器官，不在下肢而在脑部。”这样的观点，即使在18世纪的医学家看来，仍然非常新颖。值得注意的是，这48例临床手术中有4例是脊柱外伤的患者。通过对这4例手术的解读，我们可以发现，古代埃及人已经了解到脑和脊髓外伤同肢体功能障碍间的相互关系。可惜的是，古埃及对人的尸体非常重视（否则也不会为了保存尸体盖一栋三百多米高的尖顶房子了），所以解剖尸体被认为是一种亵渎行为而被严加禁止，这种体制让很多当时非常先进的医学观点难以被证实。埃德温·史密斯卷本时间推移到公元前800年，亚里士多德学派在古希腊盛行。亚里士多德学派重视对事物本源的探索，他们认为人类的灵魂和肉体是独立的，当灵魂离开身体后，剩下的肉体不过是一具躯壳而已，而切割这具躯壳并没有任何罪责。在这种哲学思想的影响下，古希腊的法律曾允许医生将奴隶或犯人的尸体解剖来进行研究，不过几十年后，这一行为又被宗教和习俗所禁止。虽然时间非常短，但这几十年却深刻地影响了解剖学乃至医学的历史，公认的“西方外科之父”——希波克拉底正是那个时代最大的受益者之一。希波克拉底本人是个不折不扣的实践派，特别重视尸体解剖，有史料记载的解剖学最早正是从他开始的。当时希腊与周边国家之间的战争非常频繁，大量的死者与伤者给了希波克拉底探索人体构造的机会，当然，这其中也包括了对脊柱构造的探索。通过对相关文献的分析，我们发现，希波克拉底当时就已经充分认识到脊柱损伤同瘫痪与尿潴留之间的关系，他是最早提出使用支具固定脊柱损伤患者的人，他通过重力对脊柱损伤和骨折的病人进行牵引治疗，并开始实践利用手法来对患者受损的脊柱进行复位，拯救了许多伤患。为了纪念他，后人将用于牵引和其他矫形操作的臼床称为“希波克拉底臼床”。希波克拉底在希波克拉底的影响下，古希腊与古罗马时期涌现了一大批影响后世的伟大医学家和解剖学家，如赫罗菲拉斯、希罗菲勒斯、埃拉西斯特拉图斯以及鲁弗斯等。但即便上述各位先驱都为人类医学与解剖学发展做出了重要贡献，但在古代医学史上，没有一个人在解剖学、生理学、治疗学和哲学方面的影响力能与盖伦相提并论。盖伦（公元129-199年）是古罗马时期最著名、最有影响力的医学大师，被认为是仅次于希波克拉底的第二个医学权威，他是亚里士多德学派的忠实拥护者，在继承了希波克拉底医学理论的同时，还做了不少实质性的扩展。盖伦16岁开始学医，周游罗马及其周边的城邦求学，甚至去过远在埃及的亚历山大城。28岁时，盖伦返回家乡别迦摩成了当地一个角斗士学校的医生。在这期间，他积累了丰富的治疗外科创伤的经验，为日后的医学研究生涯积累了宝贵的财富。尽管在罗马人统治时期，进行人体解剖是被严格禁止的，但盖伦还是通过其他方法研究解剖学。据说有一个偶然的机会，洪水将一具尸体从坟墓中冲到了河边，尸体的肌肉已经腐烂，但骨骼还完好地连在一起。盖伦对这具尸体表现出无比的热情和兴趣，之后，他通过对各种类人动物——如直布罗陀猿的解剖，对脊柱和脊髓的构造进行了详细的研究，并提出了神经来源于脊髓的理论。在角斗士学校中，盖伦经常能够接触到许多严重的脊柱损伤患者，通过对这些患者的分析，他提出了最早的脊柱损伤分级理论。同时，盖伦也是很多脊柱畸形的医学学术术语的命名人，比如脊柱侧弯、脊柱前突和脊柱后突等。除了这些功绩之外，盖伦对脊柱外科最大的贡献是他首次提出了通过外科手术的方式取出脊柱损伤和脑外伤形成的骨碎片这种治疗方法，该方法在400多年后被埃吉纳的保罗成功实践。盖伦埃吉纳的保罗（公元625-690年）是最早实行脊柱外科手术的医学家，他和盖伦一样是罗马人。在那个时代，罗马是一个中央集权制的大帝国，备有庞大的军队。常年征战无疑会带来大量伤兵，因此，如同奴隶地位一般的军医们发明了许多的外科手术器械，如钳子、手术刀、烧灼剂、剪刀、缝针、探针和扩张器等，外科手术成为当时医学的一颗璀璨明珠。在时代大背景的驱使下，保罗发挥了自己的才华，他当时就可以通过切除脊柱椎板并取出骨碎片来治疗脊柱外伤了。保罗还撰写了古代西方最著名的医学百科全书，书中继承了盖伦的理论并总结了古代希腊医学的成就。盖伦的医学成就非常卓越，为西医外科的发展奠定了坚实的基础，他甚至被称为中世纪的“医学教皇”，以及文艺复兴时期的解剖学家与生理学家的导师。然而时隔千年后的事实证明，盖伦的许多解剖学和生理学知识都是建立在错误的结论基础之上的，这是因为他的解剖对象是动物而不是人，他把动物的组织结构套用在了人类的身体上，当然会得出错误的结论，并误导了一批又一批的医学志士。罗马帝国灭亡后的约一千年时间里，西方医学中的脊柱外科部分却并没有什么实质性的发展。中世纪的欧洲，教会执掌大权，医生们将希波克拉底的理论简化为单纯的放血疗法，可以说当时的医学技术不仅没有前进，反而有所退步。与之相对的是，随着古希腊与印度医学的流入，阿拉伯医学有了很好的发展。其中，第一代波斯人的医生在荣迪沙帕尔医学院接受系统的医学理论教育，后来这种教育体系演变成了中世纪的穆斯林医院。阿拉伯帝国的著名医学家阿维森纳首先提出了临床授课的医学教育观点，他在1025年和1027年陆续完成了《The Canon of Medicine》(医学规范)以及《The Book of Healing》(康复丛书)等著作。书中论述了临床试验、实验医学、传染病预防等等先进的医学理念，这种重视教育的阿拉伯文化对医药科学作出了重要的贡献，它建立了系统的解剖学、生理学、眼科学、药理学、药剂学、外科学和制药业科学，当然，其中也包括脊柱外科。阿维森纳在他的著作中对如何给予脊柱损伤患者进行外固定和牵引绘制了详细的图解说明。但遗憾的是，阿维森纳坚持认为手术并不能治疗脊柱损伤。阿维森纳医学规范让我们把目光投回到欧洲，在经历了近一千年的黑暗时期之后，脊柱外科在13世纪的意大利重新崛起。在这里要重点介绍的是来自意大利博洛尼亚的西奥多里克（Theodoric Borgognoni）（公元1205-1298年）。西奥多里克出生于意大利中部的一个小城卢卡，因为在西方最古老的大学——博洛尼亚大学学习医术而得名。从博洛尼亚大学毕业后，西奥多里克成为了一名修道士，并在13世纪40年代成为了当时的教皇英诺森四世的私人医生。西奥多里克最大的成就是完成了一本对后代西方医学影响深远的名著《外科手术学》，书中详细描述了如何检查脊柱损伤患者，并使用外固定夹板结合牵引来恢复脊柱骨折后的脱位，实际上这种方法已经和现代脊柱损伤的治疗方法很相似了。除此之外，西奥多里克还提出使用酒精来预防伤口感染，以及使用浸泡了鸦片、白酒、铁杉、亚麻和桑椹的棉球堵在患者的鼻孔以诱使病人昏迷来达到简单的麻醉目的。13世纪的解剖学图谱之后，欧洲的文艺复兴时期又涌现了一大批具有先进医疗思想的医学家、科学家甚至艺术家，例如达芬奇、维萨里和巴累等，在他们的不懈努力下，包括脊柱外科在内的西方外科学终于重新走上了正轨。达芬奇《维特鲁威人》以古为鉴，可知兴替；以人为鉴，可明得失。现代脊柱外科的成就正是古代先贤们不断探索的结果，而我们现在的努力奋斗也将成为开拓未来脊柱医学的动力。值此新春之际，谨借这篇小文，祝各位奋斗在骨科临床与科研一线的医学工作者们，在新的一年里，百尺竿头，更进一步。
130423

一位北大临床医学博士的规培感受

20:02

1月24日上午10:00，国家卫计委召开新闻发布会，介绍了住院医师规范化培训制度实施进展成效。发布会上，一位来自北京大学第一医院2012级住院医师规范化培训的学员李超分享了自己的规培经历。以下为中国网文字直播内容。大家好，我是北大医学部的2015级临床医学博士研究生，也是北京大学第一医院2012级住院医师规范化培训的学员，我现在已经完成了三年的住院医师规范化培训和八个月住院总医师的轮转，我作为学员中的过来人，跟大家谈一谈我对规培的一些感想、经历和看法。我从三点来总结一下我规培这三年经历：三年规培是“磨刀不误砍柴工”刚开始的时候，因为我本科是在上海读本科，那时候觉得上海要规培，是不是回北京就可以省了，因为我家就是北京的。我来了以后发现，进了北医以后还是要进规培。刚开始来的时候我自己也犯嘀咕，这三年时间，我们研究生入学都有专科，比如我是消化内科专业，这三年时光如果我放到自己的专科上，我就算不是学有专精，也会对本专科有深入了解，但是这三年把我放到一个大内科去转科，这个究竟有多大意义?但是从这三年的规培轮转过来，我自己感觉用一句话来说就是“磨刀不误砍柴工”。我是内科专业的，我认识到，内科整体思维体系构建非常重要。比如一个病人，尤其是现在人口老龄化这么严重，病人来就诊，从他的诉求到疾病本质可能根本就不是一个系统。比如一个糖尿病病人过来，他往往会有糖肾，糖尿病肾病、糖尿病视网膜累积、各种系统疾病的累积。这种情况下，如果你只对自己本专科疾病有了解，对别的专科连方向都没有的话，对于一个好的内科大夫来说肯定不够。当然也有同学可能会问，比如你们本科都是内科大通式的教育，之前那些理论不够吗?其实我觉得真的是不够的，因为我们本科学的是内科教科书，你念的书和实际临床操作可能完全是不相干的两方面，这在内科整体的三年规培显得特别有意义。哪怕我以后进入了专科培训，成为了一个专科的大夫，但是我遇到类似的疾病，或者是相关系统的疾病，至少知道方向是哪里。我可能不会像另外的专科大夫那样能精确、前沿，但是至少我知道会诊请谁。三年培训不止学技术，还学情商我们平时北大医院内科是手把手教学，有时候白天没时间，主任就晚上带着我们，或者周末叫我们去再好好讲。还有，现在越来越关注医患关系，平时带教老师们对我们的情商教育、沟通方面的教育特别重视。刚开始我们观摩老师怎么跟病人谈话，怎么进行手术谈话，或者是日常的病情交待，慢慢的老师坐在你旁边，看着你跟别人交流，到最后你独当一面，甚至能带着实习同学去谈话。我觉得对医患关系的对待应该是有原则、不强辩、不抬杠，努力去营造一个和谐的氛围。我觉得这三年在情商教育方面我真是获益匪浅。关于平常操作方面，我举一个例子。如果你是一个内分泌专科的大夫，如果这三年时间你就只搞内分泌专业，一般可能就是甲状腺查体、糖尿病查体，或者是腺体查体。对内科基本的四大穿刺可能根本达不到要求，三年下来以后做得还不如实习时利索。另外，在我们整个转科的过程中，有一些操作的硬性规定，要求完成多少例穿刺、多少例操作，有量化性指标，以确保我们技能培训能够达到标准。关于考核方面，我们医院一般是每周都有一到两次小讲课，还有住院医师规范化培训课程。我们一般两个月为周期转一轮，每个月有中期操作考核，每次出科时有出科考试，成绩和以后的评优、评奖直接挂钩，所以大家对考核相当重视。我们医院去年还举行了我们医院第一届内科住院医师技能大赛，相当程度调动了大家的积极性。对个人职业规划有导向作用就我自己来说，规培对我的职业规划起到了非常重要的导向作用。我们本科实习每个科室只有两个礼拜左右，但住院医师规划培训每个科至少待两个月以上。比如我在轮转中，对每个科有切身体会，可以给人一个第二次选择的过程，可以认真思考自己到底喜欢哪个专业，在哪个专业上可能会更有发展，可不可以做出更远的职业规划。也就是说，经过内科住院医师规范化培训，能够对每个科室有充分了解和体会，再对自己真正感兴趣的方向做出调整，这比经过本科实习就感性的选择研究生专业更加有利于个人的职业规划。比如我在培训三年之后，觉得我可能对重症专业更有兴趣，所以我在求职过程中会更偏向于那方面。这是我三方面的体会。谢谢。
130417

AO的故事：黎明将至

14:34

——回首已是百年身几年前的某个夏日午后，我独自一人循着达沃斯镇外的一条小路，穿过散布着牛羊的山路草场向着山的方向走去，逐渐走近山下的一幢木头大房子的时候，我拍下了这两幅照片。瑞士，达沃斯，摄于2011年初夏这是全世界骨科医生非常熟悉的一幢房子和一个标志。全球各处操着不同语言的骨科人，可能从自己的年轻时代起就时时见过这个标志、乃至这幢房子，即便他在一生中从来都没有来过这里。于我而言也是如此，如此远、这么近，从书本上阅读它，到近前触摸它，这座叫做“AO”的学术组织所在地，连同它的符号，就在阿尔卑斯山脚下，静悄悄地矗立在空无一人的山谷里。今天，地球的每一个角落，现代骨外科手术几乎都在这个“AO”组织所首倡、并传播数十载的理念下沐浴开展，“AO”也几乎成为骨科最权威原则、最标准技术的代名词。从本周起，我想跟大家说说这个“AO”的故事，一起探寻AO的前世今生，共同去寻找骨科治疗的“根”。我们的故事将从AO诞生之前的500年开始说起。为什么要说历史呢？对于骨科而言，了解历史的经络走行显得尤其重要，甚至，它是搞清楚我们为什么会有今天的一个前提。在AO的故事里，骨科治疗发展史是不可或缺的，也一直是许多高等级AO课程的必训科目之一。诚如现任AOTrauma国际主席、泰国的Suthorn教授所说的：“当我在自己的国度里向年轻医生传授AO理念的时候，我总是会向他们介绍历史。如果他们不清楚这些骨科圭臬从何处走来，他们又怎么可能很好地理解这些理念、并把AO开拓者们奠定的传统忠实、准确地传递给下一代呢？”因此，本周让我们来回忆百年前的骨科历史。1561年的时候，法国理发匠兼外科医生 Ambroise Parre 发明了一种稳固骨折肢体用的支具，这是人类历史上记录较早的、以外固定手段处理骨折的方式——虽然从理论上讲，并非最早：因为有史记载，我国的孙思邈早在8世纪的唐代就已经探索了成熟的小夹板治疗骨折的方法。但Ambroise支具的科学意义无疑是值得重视的，500年后，我们日常所用的骨折外固定支具身上，依然能够看见它的影子。这里要补充一句的是，Ambroise Parre 的正式身份是“理发匠外科医师（Barber Surgeon）“。是的，你没有听错。中世纪的外科手术基本都是由理发匠来兼职完成的，两种手艺的共性是——都需要一把锋利的刀。在那个年代，剃头刀有时割须发、有时给战伤的士兵截肢，是一件很正常的事。Ambroise支具，始于1561年1798年，来自欧洲的旅行者Eton在其《土耳其帝国游览》（A Survey of the Turkih Empire）一书中记述了自己在奥斯曼土耳其帝国所看到的骨折治疗实景：“我看见帝国的东部有一种固定骨骼的方法……用一个与肢体形状确实相符的而没有一些压迫的石膏盒子包住患肢，在几分钟以后，石膏就变成固体并坚实……”这是人类最早关于石膏外固定的记载。和外固定支具一样，石膏作为人类骨折治疗的先驱手段，很稳定地延续到了今天。而人类对于骨折治疗的最初、至今依然还是最根本性的认识——维持伤肢稳定——从几百年前的时代就已奠定。时至19世纪、20世纪之交，由于现代战争中火器的广泛应用、以及全球工业化所带来的大量骨折和四肢损伤，使得骨科治疗快速成长为一个独立、而又备受关注的新学科。诊所和医院里开始出现了专门的骨科病房，为骨折的伤患提供医治和看护。当时的“医治”也很简单，就是“等”——等待骨折愈合。下图是一战期间奥匈帝国设在疗养胜地Bozen的一所军医院的骨科病房，可以看到，长长的病室里摆满了病床，所有的患者几乎都用一种方式——悬吊固定——花上几个月的时间，来等待骨折愈合。当时奥地利资深的外科医生Lorenz Böhler针对骨折的保守治疗发展了一套丰富的理论和操作体系，从生理层面阐述了伤肢局部稳定对于骨折愈合的作用和意义。这些理论，很大程度上成为现代骨折治疗AO理念的一个源泉。一战期间奥匈帝国军医院骨科病房，20世纪初期骨折以保守治疗为主流奥地利医生Lorenz Böhler，骨折保守治疗、骨折端稳定理念的先驱然而19世纪后半叶逐渐成形的外科手术技术、对人体解剖结构的日益熟悉、再加上李斯特等医学家所奠定的现代无菌手术观念，为骨折治疗带来了外科意义上的突破。1897年，由Clayton Parkhill医生成功实施的一例胫骨骨折外固定支架手术，拉开了外科干预性手段治疗骨折的序幕。当时的“外固定支架“，是在1840年法国医生Malgaigne提出的概念基础上，切开皮肤、直视下将金属钉扎入骨骼、再在体外用金属杆连接的一个操作过程，用现代人的眼光来看，做法很原始、也有点野蛮。但这一尝试给医生所带来的体验是前所未有的，骨折端的稳定比支具、悬吊、石膏明显提升了一筹。1897年，Clayton Parkhill的外固定支架当时享誉欧洲的外科巨匠Albin Lambotte医生为外固定支架理念的成功而兴奋不已，成为当时欧洲大陆最坚定的手术干预骨折治疗的支持者。他身体力行实施了大量的外固定支架手术，并难能可贵地留下了翔实的病患档案、手术计划图稿、以及术中术后临床数据。这将为现代骨科重视临床证据积累、逐步走向循证医学时代启动学术规范。后面我们也会提到，这种积累文献数据的做法也深深影响了AO，成为AO创立至今所依仗的四大支柱之一，成为AO理念征服全球医务人员、并成为骨科科学精神象征的重要源头。Albin Lambotte医生的外固定支架和文献数据精神的肇始沿用至20世纪30年代的外固定、制动疗法所带来的不良后果，也被各国骨科医师所逐渐认识。当时美国著名的外科医生George Perkins描述了一系列他称之为“骨折病（Fracture Disease）“的保守治疗并发症侯群：肢体僵硬、肌肉萎缩、皮肤营养不良、伤肢血液循环不善……这一情况究竟有多严重呢？根据上世纪50年代初期瑞士联邦保险机构SUVA的一个档案记载，20~40年代的下肢骨折患者（多为保守治疗）中，竟有高达40%者因各类后遗残疾而丧失劳动能力、需申领伤残保险金。Perkins医生指出：”折本身带来的绝大多数骨折后残疾都是由治疗方法不当、而非骨（Most disability that occurs following fracture is related to the treatment and not to the pathology…）。“这一阐述可谓入木三分，迫使骨科医师们认识到：要想避免”骨折病“的发生，就必须实现患肢的尽早活动，可是，这样一来又怎样避免骨折发生位移呢？最早描述“骨折病”的George Perkins医生手术内固定的想法开始在医生脑海里萌生。毫无疑问，这是人们所能找到的、同时实现上述两个目标的最佳途径。首先实施骨折内固定手术的先驱是比利时的Robert Danis医生，他是历史上采用钢板、螺钉实施骨折切开复位、骨折端加压、内固定手术的第一人，也是第一个提出”OeteoSynthesis“概念的医学家。让我们铭记他为人类医学带来的这一伟大创举。1947年，Robert Danis医生提出了”骨折一期愈合‘的理论：通过手术内固定而实现骨折端的加压、缝隙消失，以利于骨细胞快速桥接骨折断端，实现早期愈合。这一理论，逐渐演化为现代AO理念中最迷人、最经典的一项原则，使得亿万患者的命运就此改变。内固定治疗骨折的先驱Robert Danis医生，这是他存世的唯一一张照片。历史走到这里，已是二战硝烟散去的1950年代，各种内固定手术、各种围手术期治疗理念、各种固定器械和方法，已如雨后春笋般在大洋两端的欧美各处发生、以至于有了一些野蛮生长的态势。每个国家、乃至不同地区、不同医院、不同派别的医生采用自己的一套方法、自己发明的器械来治疗骨折，治疗结果千差万别，彼此间也没有一个共同认可的标准或规范，用以比较和交流治疗上的观点。下图是当时临床上所用的各种骨折内固定器械，完全没有定规。很显然，这种局面即将对新生不久的骨科治疗带来前进的阻碍。20世纪40~50年代五花八门的骨折治疗和内固定器械/理念不久，一小群怀着理想的医生和技术人员意外地聚到了一起，改变了这一切，并且开始塑造整个世界。
130409

足踝外科的演进

12:07

　　1　西方足踝外科的起源　　在西方, 足踝外科是一个相对比较复杂的学科。既有通过正规医学培养、隶属于骨科的足踝外科,又有通过传统足病医学培养的足病医师所从事的足踝外科。足踝外科在骨科中分科相对较晚,然而,关于足踝疾病治疗的历史记载却要追溯到古希腊和古埃及文明。　　早在公元前2500年,埃及的大事记中就有足病治疗的记载。写于公元前1500年的埃贝尔纸草文书上有用橄榄油和牛脂肪治疗足鸡眼的记载。希波克拉底(460-377BC)的手稿中也涉及到马蹄内翻足和足胼胝。公元615年Paul、Aegina报道了足部鸡眼和胼胝的外科治疗。北欧在14世纪颁布了“理发师医生”的行医指南, 成员可以拔牙、放血、切除鸡眼以及治疗疼痛。曾有学者认为, 牙医和足医都包括在这个指南之中。被称为16 世纪法国外科之父的Pare设计了纠正马蹄足内翻畸形的矫形鞋。　　2　近代西方足踝外科的发展　　时至近代,足踝外科在西方取得较快发展。传统足病医学逐渐以区域化组织的形式出现,并且形成和逐渐完善其培养机制,不断取得公众和医学界的认可。正规医学中足踝外科从骨科中分离出来,也以较快的速度向前迈进。　　2.1　近代西方足踝外科概况　　进入近代,足踝外科开始由两个途径向前迈进,并最终逐渐交叉。一是传统足病医学的发展,最初主要是治疗足部皮肤疾病,如鸡眼、足部囊肿、趾甲疾病等。另一途径源自传统外科或骨科, 主要集中在足踝部创伤和畸形的治疗。　　17世纪,法国开始出现医学分科。1714年出版的皮肤病学教科书有一章是关于手足疾病的描述,其中提到疣和鸡眼。法国医生Rousseot首先分科从事足病治疗,他于1755年出版了第一本足病专业书籍名为《足部鸡眼论文》。当时,足病主要由鸡眼切除师治疗,这些人同时也拔牙。1802年德国医生Heyman在英国爱丁堡出版了书籍《足部鸡眼治疗》。1826年Lewis在英国巴思医院外科介绍足趾甲不生长的治疗方法, 他自称为足病外科医生,并于1845年出版书籍名为《足部鸡眼、囊肿、趾甲疾病及治疗》。在之后的一段时间,有很多关于足部外科疾病治疗的技术在英国著名杂志《Lancet》上发表。在美国,John于1843年建立了第一家足病诊所。　　18世纪后, 骨科得到了较快发展, 足踝外科虽然还蕴含于传统骨科, 但已不断有足踝部损伤机制及治疗方法被报道。1756年Pott最早对踝关节骨折做了较好的描述, 也因此获得以自己名字命名的踝关节骨折Port骨折。18世纪末法国医生Dupuytren及其学生Maisonneuve对踝关节损伤机制及相应的骨折特征做了较好的描述, 并获得了以各自名字命名的踝关节骨折。1800年法国医生Lisfranc描述了跖跗关节损伤, 并介绍了该关节的截肢手术, 此后跖跗关节也称Lisfranc关节。1842年英国医生Syme描述了一种踝关节截肢方法-Syme截肢。　　19世纪中期以后, 随着科技与经济水平的增长, 足踝外科逐渐从传统骨科中分离出来, 也有越来越多的医生走上了足踝外科的道路, 不断有新技术、新方法被提出和报道, 极大地推动了足踝外科的发展。围绕拇趾僵硬、拇外翻等足趾畸形, 足踝关节、肌腱疾病,足踝骨折等不断有治疗方法被报道和改良。足踝外科疾病的治疗技术逐渐走向规范化。　　1887年Davies-CoLley首先报道了拇指僵硬, Bonney、Macnab于1952年首先报道了跖骨闭合楔形截骨来治疗此病,此后不同的跖骨闭合楔形截骨术不断被报道,其中以Moberg截骨应用较广。在拇外翻的治疗中, Chevron截骨术、Akin手术以及在此基础上产生的各种改良手术、远端软组织矫正术(1928年由McBride介绍, DuVries及Mann改良)、Lapidus手术等, 疗效得到临床证实。对于足踝部关节炎、退行性疾病的治疗, 不断有各种关节融合术提出和改良, 如Keller手术、Jones手术、Hoffman成形术、DuVries成形术、Kidner手术、Siffert手术等各种单关节和多关节融合术被报道。胫后肌腱功能障碍(PTTD)、腓侧肌腱及跟腱损伤、足踝部骨与关节创伤性疾病的修复方法及手术指征也在不断的临床治疗及试验中得到完善。　　2.2　足踝外科医师培养　　在西方国家, 足踝外科医师的培养有2种主要方式,传统足病医学培养模式和正规医学培养模式。虽然这两种模式下培养的足踝外科医师都得到医院、保险公司及社会的认可,却有着不同的培养机制,2种医师的专业基础和所获学位也有所不同。　　足病医学培养萌芽于19世纪中期,起步于20世纪初。从起步开始,足病医学就没有归属于正规的医学分科,直到今天,足病医学博士(DPM)依然有别于医学博士(MD)由专门的足踝医学院校颁发。1908年美国确立足踝医生教育制度;1911年纽约足病学校(纽约足病医学院前身)建立;1962年足踝医学院校开始全国统招;1964年足踝医学院校毕业生被授予DPM学位;1978年足病医学院校入学考试和美国医学院校招生考试(MCAT)统一;之后30年的发展,使得传统足病医学无论从学科教育还是诊疗水平都有了巨大的进步,现在,有20000多名传统足病外科医师分布于美国各州,传统足病医学的诊疗范围也逐渐延伸至膝关节以下的全部外科疾病,其培养制度也逐渐走向成熟和完善。　　目前,在美国只有7所学校可以授予DPM学位, 每年共招收学生约2000人。学生首先要有至少3年的大学经历或学士学位;另外,对入学学生在大学期间的专业也有所要求,如生物学、有机化学或生理学等;一些学校还有相应的语言要求。所有学生在进入足病医学院校前,必须通过MCAT或GRE考试。在入学后,行4年足病医学学习:第1年接受基础学科和足病医学入门学科学习;第2年为基础学科、临床医学和足病医学学习;第3年为专业课程学习包括临床见习(教育性);第4年主要是临床实习和选修课程学习, 这些学院的附属医院或外科中心会为学生提供临床轮转的机会。在完成学院学习后, 绝大多数学生进入住院医生培养计划,接受1～2年的进一步培养和轮转。在1年的轮转结束后, 进一步接受专业相关训练。然后由美国足病医学职业认证委员会认证,1人可以取得多个认证职业,主要包括足踝骨科、足踝外科、基础足踝医学。进入工作后,在实践的同时还要不断接受继续教育,美国大多数州都要求接受继续教育以保留行医资格。欧洲国家足病医学教育与美国基本相同。　　正规足踝外科是医学专业中骨科的分支,学生要完成4年的理工科学习,通过MCAT后,结合考试成绩、介绍信、个人工作及服务经历等择优录取。进入医学院之后,前2年学基础,后2年学临床, 结束后授予MD学位,进入住院医生阶段,但没有行医执照。行医执照要通过三阶段考试取得,一阶段为自然科学基础考试,一般在医学院二年级时进行;二阶段为临床医学考试,一般在医学院毕业、申请住院医生之前参加;三阶段在1年的实习医生之后进行,除了医学知识外,还要考临床工作中的伦理、法律等问题。住院医生一般3年, 在主治医生指导下行医。结束后需要在足踝外科进一步培训,一般为3年。在取得职业医师执照并通过美国专业医师认证后才能成为足踝外科医师。　　2.3　足踝外科组织的发展　　在近代世界范围内, 美国和欧洲的足踝外科发展较快,国内及国际化组织成立也相对较早。源于足病医学的足踝外科协会较之源于正规骨科的足踝外科协会出现相对较早,2种组织在内部组成上有一定程度的交叉。　　早在1895年,一些足病医师在纽约成立了纽约足病协会(Pedic Societyof NewYork)。1912年,美国手足病医师协会(National Associationof Chiropodists,NAC)成立,即美国足病医学会(American Podiatric Medical Association,APMA)的前身。欧洲手足病医师协会(the Societyof Chiropodistsand Podiatrists,SCP)在欧洲最早成立于1912年, 但直到1945年5个英国手足病组织并入后才开始正规运作,目前其成员主要来自英联邦国家。美国足踝外科医师协会(American Collegeof Footand Ankle Surgeons,ACFAS)成立于1942年,旨在促进足踝外科科研和诊疗技术的发展, 协会成员由足病医学院校毕业的足病医师(DPM)组成。第一个世界性足病医学组织是成立于1947年的国际足病医师联盟(Federation Internationaledes Podologues,FIP), 由26个足病协会组成,包括美国足病医学会(APMA)和香港国际足病医师协会(the International Podiatrist's Association of Hong Kong,IPAHK), 其成员来自6大洲25个国家。1958年国际足病外科医学会(College Internationalde Medecineet Chirurgiedu pied,CIR)成立。之后各种区域性足踝外科组织相继成立。　　传统骨科中的足踝外科组织出现相对较晚, 1949年美国足踝骨科与足病医学联合会(the American collegeof foot&ankle orthopedics&medicine,ACFAOM)成立,该协会成员由足踝骨科医师和足病医师组成, 旨在促进足踝医学发展和2种医师之间的交流合作。美国足踝骨科协会(American orthopaedic foot andankle society,AOFAS)于1969年在芝加哥成立,旨在促进足踝疾病治疗水平的提高和提供足踝外科继续教育,成员每年组织和参加2次主要学术会议,即冬季的美国骨科年会(AAOS主办)和夏季的美国足踝外科年会(AOFAS主办)。1993年欧洲两个主要的足踝外科组织成立,欧洲联邦足踝外科协会(European federation of footand ankle societies, EFFAS, C.I.R欧洲分会为其前身)和欧洲足踝外科医师协会(European society of foot andankle surgeons,ESFAS)。1998年欧洲足踝协会(European foot andankle society,EFAS)在德国科隆成立, Dereymaeker任首届协会主席。1999年10 月16 日, 国际联邦足踝外科协会(international federation of footandankle societies,IFFAS)在3年一届的C.I.P.年会上于日本京都宣布成立, 其成员组织包括亚洲足踝外科协会、欧洲足踝外科协会、北美洲足踝外科协会和南美洲足踝外科协会, 旨在促进国际足踝外科交流和学科发展。第一任主席由日本医师Haruyasu Yamamoto担任, 第一届交流会于2002年在美国旧金山举行, 交流会每3年举办一次, 更换一届主席, 会议轮流在四大洲举行。第二任主席为美国医师Michael J.Coughlin, 第二届交流会于2005年在意大利那不勒斯举行;第二任主席为意大利医师Sandro Giannini, 第三届交流会于2008年在巴西巴伊亚举行;第四任主席为巴西医师Osny Salomao, 第四届交流会议将于2011年在日本举行。　　2.4　足踝外科主要杂志　　西方国家的足踝外科专业杂志多由区域性足踝外科协会主办。既有传统足病医学组织, 也有正规骨科分科的足踝外科组织, 但在杂志内容上已经没有明显的分界。　　主要的杂志有14 本: 《Journal of the American Podiatric Medical Association》(JAPMA)为最早的足踝医学杂志, 创刊于1907年, 为双月刊, 是美国足病医学会的官方杂志。《Joumal of Foot& Ankle Surgery》为美国足踝外科医师协会(ACFAS) 主办的官方杂志, 双月刊, 由Elsevier编辑。《Australian Journal of Podiatric Medicine》创刊于1997年, 为澳洲足病委员会(APC)的官方杂志, 由《Australian Podiatrist》和《New Zealand Journal of Podiatric Medicine》合并而成, 每年三期。《British Journal of Podiatry》由欧洲手足医师协会主办。《Journal of Foot andAnkle Research》由欧洲手足医师协会和澳洲足病委员会主办。《Foot andAnkle International》是美国足踝外科协会(AOFAS)的官方杂志, 创刊于1980年, 是足踝外科唯一被SCI收录的杂志, 其主办刊物还有《Foot andAnkle Quarterly》。《Foot and Ankle Surgery》和《Foot Diseases》为欧洲足踝外科协会(EFAS)主办的2本杂志, 前者为其官方杂志, 2002年开始由Elsevier编辑。《The Foot》为美国足踝骨科医学会(ACFAOM)的官方杂志, 季刊, 1999年开始由Elsevier编辑。《Techniques in Foot and Ankle Surgery》由美国Lippincott Williams&Wilkins公司出版发行。《PodiatryToday》创刊于2002年, 由美国HMP公司出版发行。《Foot and Ankle Clinics》和《Clinicsin Podiatric Medicineand Surgery》都为季刊, 由Elsevier编辑。　　3　中国足踝外科的发展及现状　　中国足踝外科起步较晚, 上世纪30、40年代, 我国医学前辈们开始尝试对足踝外科疾病的治疗。在之后很长一段时间, 足踝外科疾病都由外科医师或骨科医生实施。直到20世纪70年代后期, 足踝外科才在国内逐渐兴起, 并成为独立的分支从外科或骨科中分离出来。有越来越多的医生及医学生开始走上足踝外科的道路, 逐渐有足踝外科专业书籍翻译和出版, 也不断有足踝外科相关基础研究或临床试验报道在国内外杂志上发表。特别是近20年来, 中国足踝外科有了较大的发展。1992年中华医学会骨科分会成立足踝外科学组, 陈宝兴教授任首届组长。同年, 毛宾尧教授的《足外科》出版, 是我国首部足踝外科学专著, 2006年王正义教授主编的《足踝外科学》由人民卫生出版社出版。期间及之后还有其它一些相关专著问世。然而, 与西方足踝外科发展现状相比仍非常落后, 且存在较多的空缺需要填补。　　首先国内缺少相对完善的足踝外科医师培养体制。国内没有专门的足踝外科培养院校, 培养体制也不完善, 为数极少的足踝外科医生主要由研究生培养制度提供, 这远不能满足我国数目巨大的足踝疾病患者的需求。另外国内设立足踝外科的医院较少, 医师空缺多由骨科医师填补, 对足踝疾病的认识和理解都并不完善, 专业基础知识较欠缺, 以至足踝疾病的漏诊、误诊率较高, 诊疗方案错误或欠佳致使疾病远期预后较差, 广大足踝疾病患者的长期生活质量无法得到较好改善。政府、社会以及医学界对足踝外科的重视也不够,在制定医疗保障制度和收费标准、科研及市场投入、学科建设以及人才培养上都缺乏较强的力度。国内尚缺乏相应的诊治及预防指南和评估标准作为指导临床诊治和处理医疗纠纷的评判标准, 医生也缺乏相应的保护, 所以很多医生不愿意从事这个方向。国内尚无医生间相互交流和提供专业指导的专科杂志, 使技术推广和专业交流受到限制。　　我国人口众多, 足踝疾病患者的总人数非常庞大, 然而治疗医师多未经过专业训练,治疗措施也极不完善和规范,这就直接导致很多疾病在初期得不到有效的治疗,给患者留下长久甚至终身的痛苦。因此, 在目前国内医学人才相对饱和的情况下,经过专业培养、具备较高综合素质和工作能力的足踝外科医师仍处于紧缺状态。　　4　目前足踝外科热点与展望　　4.1　目前足踝外科热点　　随着足踝部骨折的AO/OTA分型、踝关节Lauge-Hansen分型、距骨骨折Hawkins-Canale分型、跟骨骨折Sanders分型、跖跗关节损伤Myerson分型等提出,以及Olerud-Molander踝关节骨折功能评分系统、AOFAS踝与后足评分系统、Maryland足功能评分系统等建立, 足踝部骨性损伤的疗效得到很大的改善。然而在这些分型的基础上建立起来的治疗原则仍存在一定争议,每年都有较多关于足踝部创伤的发生机制、生物力学、治疗方案等相关论文发表。由于患者群体较大,足踝部创伤相关研究仍为目前热点话题。　　对于踝关节不稳定的治疗目前尚无统一标准, 特别是胫腓下韧带联合的慢性损伤仍是目前诊疗的难点。对于踝关节慢性疼痛的认识目前归于2种理论: (1)踝关节不稳定;(2)胫腓下联合内软组织增生性撞击,但确诊较难。踝内、外侧韧带损伤的修复指征尚无定论。距骨骨软骨损伤的治疗原则也存在争议。　　微创技术逐渐被用于踝关节游离体、软骨损伤、关节滑膜炎及骨关节炎的治疗。踝关节小切口手术及镜下手术不断被报道,镜下踝关节融合在国外开展较多,但手术指征和手术技术尚不完善,术中及术后并发症较多。　　踝关节炎终末期的治疗也是目前足踝外科讨论的焦点。关节融合还是置换存在争议? 随着各种踝关节假体的设计和长期临床试验结果的报道,关节融合作为踝关节炎终末期治疗“金标准”的地位也受到挑战。　　糖尿病足和足踝部周围神经病变的治疗也是足踝外科的难点,截肢的指征、截肢时机及截肢平面的选择随着早期诊疗技术的改善,以及血管外科技术的发展而变得更加严格。　　足踝部各种畸形的手术及术后康复治疗随着人们对生活质量要求的不断提高也存在较大的改进空间。　　4.2　足踝外科发展展望　　足踝外科在世界范围内属于新兴学科,在中国更是起步阶段,学科建设、人才培养都很不完善。随着信息化时代的到来,国际和国内交流更加便易化,对于发展相对落后的国内足踝外科,既是机遇也是挑战。在学习借鉴国外先进经验的同时,也要寻找符合中国国情的学科发展道路,使我国足踝外科逐渐走上健康而有序的发展道路。　　参考文献(略)

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