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早知如此，何必当初然后就这样到了大学，所到之处皆学霸......大学第一年人体解剖课，完成了从年幼无知到无所不知的蜕变。难以忘记的实验课...看看发生在各个科室的故事吧，一把辛酸一把泪。手术室——只有意志力不坚定的人才需要上厕所心脏外科——几厘米的路需要走几十年急诊——按照轻重缓急，公平的对待每一位患者。精神科——其实理论上我是理解你的就是有这样一群人，当你在熟睡的时候，他们却忙碌着然而小医生一枚，日夜更替，无怨无悔。看完 也许你觉得医生苦，因为几厘米的路要走几十年医生累，因为加号急诊夜班家常便饭他们用自己的专业悬壶济世他们用细致救人于危难之中所以对于医生的工作请多一分理解

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(一副中世纪有关创伤的医学绘画。人是很脆弱的，一旦受伤，身心俱损、性命堪忧。我做过多年的创伤救治工作。我觉得，创伤的威胁可以来自于四面八方，而能够保护我们的，唯有预防。不受伤，才是王道。)极端伤医杀医事件的频发，与政治经济、法治环境、民众文化与信仰环境等诸多因素相关。大的环境一旦形成，短时间内难以改变。医界一定要明确认识：第一、对于“医院暴力极端事件”，要准备打“持久战”，要“警钟长鸣”;第二、虽然我们不能改变大环境，但可以改变自身的“微环境”，在很大程度上，医院暴力以及极端恶性事件是可以预防的。谈到预防，为了便于理解，我们套用一下“疾病三级预防”的概念进行表述。一级预防：没事不找事讲“一级预防”，一定要对疾病的致病因素有着深入的认识。但是，这个方面没法说太多……我们干脆跳过去，讲些结论性的东西。首先，看病，要正儿八经给人家看。我们反复强调注意医疗质量和医疗安全，全力避免发生医疗事故，尤其是一些低级错误。第二，看病，要学会看病人的“家”。在这个社会转型时期，特别注意善待中低收入、特别是贫困线以下的群体。对于那些“砸锅卖铁”、卖房子来看病的病家，在使用昂贵的重大药物、重大手术等方面，一定高度谨慎。没钱的人，按照没钱的办法治;有钱的人，按照有钱的办法治。若是你把没钱的人按照有钱的办法治，那你就离死不远了。第三，看病，要学会看病人的“人”。特别要注意观察患方有无精神心理障碍、有无对诊治的过高预期。要多给患者安慰，多与患方沟通。平日里，你对给他几个微笑，他就不好意思砍你…上述几个方面的培训教育，大家平时接触比较多，我就不再赘述。我想针对“医院暴力极端事件”的“好发季节”和“诱发因素”重点讨论一下。这些年处理各类医患纠纷和医院暴力事件过程中，我一直在思考一个问题：医院暴力冲击的整体形势是否可以预测?我曾绘制过国内医院暴力极端恶性事件的年度走势图，有波峰有波谷，就像股票的K线一样(不同之处是，医院暴力极端事件走势终年呈“高位运行”态势)。我一直坚信，这个曲线的走势是可以预测的，但还没找出特定的预测指标。不过，我认为具体的指标不在医界范围之内，而是与经济形势、重大节点等有关。肯定有朋友会说，既然不知道预测指标，那么关注医院暴力极端恶性事件的走势有啥意义?当然有意义。目前医院暴力极端恶性事件的走势中，明确呈现出“惯性特点”或者某种程度的“破窗效应”：一旦出现恶性事件，那么后续常常接二连三地发生。所以，现在只要连续出现伤医事件，医疗机构就要意识到“好发季节”来临了，就有必要马上提升“预警级别”!如果对近年来国内发生的医院暴力极端事件进行分析，我们会发现，在施暴者身上常常有着各种社会科学领域矛盾的“累加”：经济状况极差、家庭不和、社会支持不足、信仰缺失、性格缺陷等等，最后再加上慢性(重大)疾病无法治愈的痛苦。由此可见，在目前一个时期，医界有必要加大对社会科学领域知识的学习，不要傻傻地成为这些巨大矛盾的“接盘者”。换句话说，在诊疗适应症的把握上，不但要注意“病理生理适应症”，还要注意“社会科学适应症”。几十年前可以进行的某些高风险治疗模式，如今是否依然能够做?这是个问题。因为，社会支持程度、社会信仰氛围都发生了巨大变化。一旦出现问题，随之而来的极端事件对医院或医生个人可持续发展的打击，都是毁灭性的。二级预防：矛盾不激化二级预防是“三早”预防：早发现、早诊断、早治疗。在预防极端事件方面，可以寻求“有关部门”的帮助。一旦发现医患纠纷中当事人有过激举动的倾向，可以立即报告“有关部门”。但是，真心希望他们有一颗“作为”的心。我们还是要来谈谈我们自己该怎么办。医院暴力极端事件的“二级预防”，就是最大程度地减少暴力对抗的发生。要做到少打架、或者不打架，在已经发生的医患纠纷中识别出那些有可能拿刀来砍人的主儿，并及时进行有效干预，避免出现极端事件。“早发现、早诊断”的核心就是“评估”。近年来国内发生的多起伤医杀医极端事件，往往被很多人描述“毫无征兆”、“防不胜防”，这样的结论让医务人员顿生恐惧。医院暴力极端事件真的是“毫无征兆”的吗?其实，单就医院暴力而言，国外早已有了较为成熟的风险评估指标：例如，患者表现激动或者不安、患者出现抵制建议治疗的行为、患者存在威胁或暴力行为史、患者的朋友或者家属出现暴力行为、有药物或酒精滥用史等等，可谓“万变不离其宗”。所以，医院暴力极端事件并非“毫无征兆”，而是我们没有充分认识。我们重点来谈更为可怕的“极端事件”的预防，这里更是有很多“蛛丝马迹”可循。一些长期从事纠纷处置、有经验的“老医务”都知道，医闹并不可怕，真正可怕的反而是某些闹得不太厉害、但有些偏执或行为异常的人。这些人之所以能够引起医务管理部门高度紧张，主要是因为，经过评估，经常会发现他们的精神心理状态严重扭曲，或多或少存在一些性格缺陷和不同程度的心理障碍，加之我们前述的“矛盾累加”，他们对社会、对未来已经产生绝望情绪，极易出现极端行为。更为麻烦的是，当前这个时期，很多人没有信仰束缚，不懂敬畏，一旦绝望就以极端形式报复社会。我们在处理与此类人群的纠纷时，一定要特别当心，要与“医闹”区别对待。首先，确保“不刺激”原则，与此类人员沟通一定要有足够耐心，切忌言语刺激。其次，与对待“医闹”应采取的强硬态度不同，对待此类人员，要尽量灵活化解。我们要注意，对于此类人群，单纯地讲道理都白搭。化解的要点在于重建他们的生活希望，最起码不要让他们在医院彻底绝望。所以，有时即便医疗上没有过错，也可以给予适当“补偿”。说白了，并不是所有来医院吵闹的人，我们都应该给他钱，还是要讲法治的。但是，一旦我们“诊断”出对方有某种程度的“精神障碍”时，这钱是必须得给了。我喜欢开玩笑说，在预防极端恶性事件方面，一定要相信人民币是可以治疗重症精神障碍的。给的越多，疗效越好。这个道理大家必须得想的通，在当下的无序时期，要学会感悟“舍得”。记住，对于那些时代造成的绝望群体，我们一定不要成为压弯他们的最后一根稻草。三级预防：有事赶紧逃三级预防主要是对症治疗，可以防止伤残，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。当然，在第三级的预防之中，还是要非常注重安保力量的作用。那个古今中外史无前例的“每20张床配备1名保安”的治标不治本的指示要求，虽然把医院变成了一座座“军事要塞”，但在目前来说，医疗机构确实很有必要强化“人防、物防、技防”。而对于医护人员，我们要说：逃跑。这是预防被砍的最后一招了，极为重要。在医务人员个人防护技巧方面，我推荐一下国内医务同道出品的《医疗工作场所防止暴力行为中国版指南》。这份有着本土特色的指南，在“逃跑”、“防御”、“抵抗”等极端暴力三级预防的各个具体方面，都有着极强的可操作性，建议同道们研读一下。在这里，我很想着重强调，我们的医务人员，在危急时刻，一定要头脑清楚，不要逞一时口舌之快、不要追求一时的“尊严”。在屠刀面前，要勇于逃跑，保命要紧。实在跑不掉，再进行顽强抵抗。我们绝对不要求大家在危险面前“保护公物”什么的：不会保护自己的人，我们根本不指望他能保护医院。在医院内部培训的时候，我很明确告诉我们的高级知识分子们：逃跑，是对生命的爱护，是一种可贵的职业素养。好了，所谓“医院暴力的三级预防”，讲来讲去，就是说，保命不是依靠强健的体魄和敏捷的身手，而是依靠智商和情商。最后我们还是要说：患者不是我们的敌人，我们和患者共同的敌人是疾病;我们和患者在同一条船上，只不过这条船遇上了时代的风暴。我们衷心祈祷，风暴赶快褪去，所有人都平平安安。

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　　时间飞逝，来到Baltimore已经三周，这段时间小有感触，今日忙中偷得闲，随想，随笔以表纪念。　　还记得临行前的一晚，妻子和母亲帮忙整理行李。虽然有过长期国外生活的经历，但是这次长时间离开家人，面对亲情和爱情，内心也是无法平静。　　第一天来Johns Hopkins医院进行报到，医院给我的第一印象，非常大。与其称之为医院，不如称之为院区更为恰当，不同的部门分散在医院数个新旧风格各异的建筑物中。门诊大厅干净整洁，看不到细如长蛇的队伍，听不到人声鼎沸的喧嚣，取而代之的是安静忙碌的工作人员和人性化的就医环境。敬业的保安照例询问我此行的目的，确认证件信息无误后，才发放通行腕条。相信在这种环境中出诊的医生少了份担心，更多的是信心和耐心。医院环境　　在手术室观摩手术，给人印象最深的是手术室里的高效率。巡回护士，器械护士，麻醉医生以及相关辅助人员各司其职，甚至术中透视都有专业的X-ray Team。创伤骨折手术流程与国内手术相差无几, 但是美国的医生更重视手术的严谨性，每一步操作都是严格按照教科书的方式进行。创伤组长Osgood医生经验丰富，对于各种骨折创伤手术治疗游刃有余，甚至半肩关节、桡骨头、全髋关节置换也是熟练掌握，可见美国创伤骨科医生的技术之全面。各种手术技巧，操作步骤让我每天都能有收获。　　相比于都在Baltimore的Mercy足踝外科中心，Johns Hopkins医院的足踝病例并不是很多，但是病种却不单一，在短短三周时间里，我观摩了踝关节慢性不稳定、距软骨损伤、扁平足、跟腱止点炎、Charcot关节、足踝软组织肿瘤等足踝外科疾病的手术治疗。足踝外科主任Ficke教授曾为美国陆军服务30余年，现致力于足、踝以及创伤外科的手术与研究。记得在欢迎晚宴上第一次见到Ficke教授，他问我的第一个问题就是，你为什么要成为足踝外科医生?面对这个我经常扪心自问的问题，内心重复了千百遍的答案脱口而出：足踝外科疾病是各种难题，而足踝外科的手术方式就好像解决这些难题的工具，作为足踝外科医生要具有创造性，如何巧妙的组合及利用工具来有效的解决难题是对足踝外科医生的挑战，我喜欢创造和挑战，所以我选择成为足踝外科医生。　　Ficke教授非常重视对青年医生的教学及培养。他在术前会向我介绍患者的病情，描述将要进行的手术方式和内容，讲解为什么要进行这种手术，在手术中，伴随着每一步手术操作，他会提问和讲解经验技巧，术后利用手术间歇还要和我针对手术进行简短的讨论，询问我的诊疗经验及手术方法。这种启发式的教学令我受益非浅。针对每日的手术安排，自学预习到深夜也成为了习惯，再苦再累也不能给咱中国的青年足踝医生丢脸。　　每天5点伴随着日出起床，晚上5点离开医院，每日1个多小时的步行对身体也是一种锻炼，有时为了观摩其他医生的足踝手术，甚至需要坐医院的Shuttle Bus到另外的院区。但是和获得新知识后的幸福满足感相比，这种疲惫也算不上什么了。虽然独在异乡为异客，但是忙碌的学习生活却让我感觉充实。求学之余也和共同进修的医生们一起相聚，交流进修经验，丰富专业知识，一起游历美国的城市，感受不同的风景和文化，这一切都终将化为美好的回忆永驻心头。　　作为一名医生，我的事业要求我学习，学习，再学习，努力积累更多的知识和技术，因为有了知识和技术，我才能治愈更多的患者，更好的体现自己的价值。　　-----2016年5月18日夜，美国巴尔的摩。

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　　去搜索网站检索关键词“医生论文”，最先出现的是代写公司。“论文至上”的职称评审制度孳生了学术造假等种种乱象，凸显了职称评审标准“一刀切”的弊病。体制机制有问题，就能造假了吗?　　现状　　一位医生直言，同事基本是为了评职称才写论文，“为了晋升职称，大家‘八仙过海、各显神通’”。　　另一位医生透露：“不愿意写论文的可以找枪手写，就算你不找人代写，也有从事这行的人找你。”医生经常接到陌生电话，都是询问是否需要发表论文的;电子邮箱也会收到一些征文通知，说论文可以“加急”发表，但有“加急费”，而且有些杂志看起来来头非常大，以“世界”、“中国”或“中华”冠名。　　目前的“行情”是，省级期刊论文报价在3000元～5000元之间;国家级期刊1万元1篇，SCI收录的核心期刊报价则在万元以上。　　七拼八凑的论文难免错漏百出。一位基层医生笑着表示，他曾听说，一家乡镇卫生院医生写的论文里提到，他们1年内治疗的某种罕见病患者比大医院专家5年内治疗的病例还多!　　“论文至上”的职称制度也生成了腐败空间。比如，医药企业可以为有职称晋升需求的医生寻找渠道发表论文;有科研机构的公司会把一些课题交给医生去做，医生则以使用其推销的药物作为“回报”。　　北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立说，国际顶级的医学杂志每年都能收到大量来自中国的投稿，很多中国论文英文之好无可挑剔，研究方法似乎也找不出毛病，但是一看数据和事例就能判断论文造假。去年非常轰动的几起大量中国论文遭国际顶级期刊撤稿事件，影响了中国的国际声誉。　　论文改变行业规则　　国家卫生计生委卫生发展研究中心的一项调查显示，50%以上的卫生专业技术人员对目前的职称评审标准存有异议。　　一位医院院长说，行医的过程本身就是一个研究的过程，临床与研究高度统一，临床研究需要总结，并且以论文表述才能指导后人、创新实践。然而，一些医生选择投机取巧“走捷径”，自己不进行科学研究，只是“雇人写作”，而不少代写者还是医学院的学生。“医学院的学生写出来的论文，用来指导医生临床实践，这不是本末倒置吗?这样的论文质量可想而知了。”　　医生职称晋升过于侧重论文和科研，也造成一些医院存在医生职称高、能力低的状况。让人啼笑皆非的现象是，在一些大医院，一些科研能力很强的医生临床能力却不行，也不给患者看病。一些职称高的医师因一心想着“发论文、找项目”，反而忽略了病人，甚至给病人留下“冷漠”、“麻木”等印象。　　考评方式需完善　　多位专家表示，现行的卫生高级职称评审主导部门，通常是由省级人事行政部门主管、卫生行政部门具体负责，行业协会等社会组织在评价标准制定、资格认定等方面没有发挥应有的作用。此外，用人单位也仅限于执行操作层面，缺乏评审和聘用的自主权。在考评方式上，现场答辩与同行评议没有得到重视及落实。种种因素加起来，导致现行卫生职称评聘的社会化程度较低。　　国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生人力研究室主任张光鹏认为，目前的评审体制制约了现场答辩方式的推广，而现场答辩能够更好地考核医生实际解决问题的能力。此外，职称评价标准可以有很多量化指标，比如工作量、继续教育学分、学术任职等，论文只是其中之一。　　临床医生分三种：一是“医匠”，这部分人刚入行不久，首要任务是帮助医师接诊病人，做好病人初诊工作;二是医师，这部分人承担临床任务的同时，可以进行适当的科学研究;第三种是医学科学家，这是医学界的领军人物，也是进行科研的“主力军”。　　随着医改的逐渐深入，原本的职称与论文挂钩的评价标准在可操作性、行为导向方面已经出现了种种问题。应从实际情况出发，对于主要从事临床实践的医生和从事科研的医生，予以区别对待。　　专家建议，调整卫生系列职称评审标准，降低论文数量要求，重视实践、医疗安全以及动手能力。对不同类别和不同级别卫生机构人员提出不同岗位能力和业绩要求，对主要承担临床任务的医生的评定强化临床导向，推出临床医生技术等级评价体系，重点评审其临床工作能力和业绩。