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　　直到最近，大多数企业对策略一词都没有很好的理解，而很多医院就算没有真正的策略也能小有成就。他们根本无需担心怎样办出特色，也不用在不做什么上艰难抉择，只要患者进了门，有了医疗费，机构就会有盈利。　　这些医院的成功来自于运作的效能：员工努力工作、最好的工作方式以及能够吸引患者和医生的良好声誉。实际上患者基本上可以选择在任何地方就医，为服务支付合理费用。大多数的医院获得最大收益的方式无外乎两种：一种是尽可能提供最全面的服务，另一种将收益较好的服务项目来交叉资助一些收益不好的服务项目。　　但是那个时代已经结束了。好的医疗技术依然很重要，但是随着公共保险所覆盖的患者治疗在医院的收入比重越来越大，而个人保险公司又不大愿意交叉资助医疗，医院的收入正在呈现下降趋势甚至可能入不敷出。现在，很多医院虽然业务涉及几乎所有的领域，但是收入并没有任何起色甚至还在下降。供应者已经渐渐没有讨价还价的权利。患者渐渐倾向于选择网络狭窄但回扣大的保险产品，因此他们对服务质量和花费也变得更敏感。现实情况是有一个好的品牌已经远远不够了：患者和买家都在寻找好的价值和服务本身。　　这个时候医院应该重新考虑一下策略的含义了。策略其实就是做选择，而这些选择又是辨别一个机构是否能够满足客户需求所必须的，主要围绕着一下六个关键问题：　　1、目标是什么　　第一个策略性问题是：“我们的目标是什么？”要回答这个问题就必须考虑该机构的根本目的和其对成功的定义。在大多数企业中，利润最贴近地反映了其为客户创造的价值，因此使利润最大化就成了终极目标。但是医疗行业要更为复杂，经济上的成功和患者角度的成功并不成正比，获取利润的同时并没有给患者提供更好服务的情况是完全有可能的。　　在新时期，策略必须反映一个医院的根本目的，即为谁服务和达到什么样效果。经济利润和增长目标将成为策略的结果而非推动力。纵观历史，一个机构完全可以有多个目标，例如满足社区的所有医疗需求、追求医生自治、培养临床医生以及展开研究可以同时进行。但是现在，有一个目标必须被放在至高地位：提高患者价值。　　这里的价值定义为在考虑花费的情况下机构给患者提供的健康效果。这是能够指引医疗行业策略的唯一目标，也是可以指引其作出艰难决定的唯一“启明星”。那些重新组织来改善成果并因此效益更高的供应者不仅能使医生和专家的满意，还会收获经济上的成功。尽管基于服务的收费模式还会持续很多年，但是他们依然会成功，因为好的效果会吸引更多的患者，而高效率又会降低共付医疗费并提高经济收入。而那些不注重价值的医院就缺乏了这种策略的基础目标。不管他们今天的声誉如何，将来会越来越难生存下去。　　2、有什么样的业务？　　第二个主要的策略问题是：“我们有什么样的业务？”在医疗行业内，这个问题的答案通常是：我们经营一家医院或管理着一个部门。但是这反映的是产权结构，而非价值产地。价值通过在整个护理过程中（通常包括多个部门和护理单位）提高某类患者疗效来实现。例如在基础护理中，价值是通过满足很多病人群体的相似需求而实现的。只有在某个清晰的需求得到满足的情况下才能衡量这种价值，因为只有这样才能明确地定义疗效和对比成本。　　这样以来，一个医疗组织就是治疗各种具体临床疾病或某一患者群体的业务组合。而聚焦于传统的组织单位则会有模糊价值的危险（拿高度异构的病人来说，疗效没有什么意义，花费对比也毫不相干），而实现价值所需做出的决定就会被忽略或回避掉。　　3、业务重点　　一个机构一旦确定了其当前业务，第三个策略性问题就成了其业务范围是应该扩大还是缩小，即“到底应该在哪一领域或那类患者群体中开展业务？”试图满足所有客户的所有需求是必败的，这样会使医院在与专注于某一领域或某一层次的竞争对手面前处于劣势。例如，一些医疗学术中心就已经不再提供简单、无风险的服务，而很多社区医院也开始放弃复杂的手术。医院曾经试图避免这种艰难的决定，但是实现价值要求它们必须有所取舍。　　4、如何脱颖而出　　在以上基础上，第四个策略问题就成了：“在所选业务范围内怎样脱颖而出？”医院需要在每个业务领域内创造一个独特的价值定位。和对手用相同的方式争夺客户通常会导致价格侵蚀，还会局限生产力发展。因此各医院应尽力使其为每一类疾病或客户群体提供价值不同于其他医疗结构。　　要想有独特的价值定位机构就得围绕价值而非专业或服务来组建，这意味着要根据不同的病情重新安排护理并将其打造成综合实践单位（IPU）。这种IPU是一个多学科队伍，它不仅有精深的专业知识、广泛技能、还有能够取得高效快速治疗效果的医疗设备。IPU需要通过专注于某一类型病人的治疗才能在竞争者中脱颖而出，而这些患者群要么是一个机构所擅长并且疗效较好的领域，要么就是虽然和竞争对手疗效相似，但是价格更低、速度更快或服务更便捷的领域。　　要获得竞争力，IPU需要有必要的患者数量来支撑由专业医师、最好的设备以及确保好疗效的支持服务组成的团队。合作和联合就是两个好方法，既可以增大数量或扩展护理，还不用添新砖新瓦。　　IPU还应该使用捆绑支付协议和其他以价值为基础的支付模式，这些都会帮助其提高价值。以上这些再加上透明的结果，将会吸引更多的患者，并且打造一个良好的改善价值的循环结构。　　5、如何开展合作　　第五个策略问题是：“通过现有的业务单元如何展开合作？”所有复杂的机构都需要两个层次的策略——每个业务单元的策略和整个公司的策略。在医疗行业中较大的多业务领域机构可以通过系统集成来扩大患者价值。针对某类疾病的策略和系统水平的策略应该相互结合。　　拥有多家医院和训练基地的医疗系统在集中和分散护理中都具有一种潜在的优势。例如，一个医疗系统可以在其三级医院中提供治疗腹部主动脉瘤的治疗，但是在门诊中心实施普通的更有成本效益的服务。然而收获系统优势需要作出一些重要的决定，例如哪个部门将不再提供哪种类型的医疗服务。消除重复服务和产能过剩，关闭不合理的部门，以及转向成本低的地区都需要面临来自机构本身和政策的一些棘手的问题。但是这样从结构上降低成本会比现今常见的增量削减、全面停工和减少开销要走得长远。　　6、合理的地理密度和范围　　最后一个策略问题就成了：“我们合理的地理密度和范围是什么？”医院的地理密度、服务类型是否合理？在其他地点成立急救室是否能增加价值？组织的地理分布是否能使价值最大化？面对某一病情要想取得更好的患者价值而需要多大的地域才能实施这么多的患者治疗？合并能否达到需要的数量，或者机构是否需要通过合作来扩张？这些决定必须围绕增长的价值来决定，而非仅仅是利润。扩张、合并和合作都不是策略，不过是在一定水平上提高价值的潜在工具。　　以上这六个问题是相互依赖的，每一个决定都必须有互相增强的作用。做这些决定的过程会经常扰乱那些像医生一样善良并努力工作的人的生活，但是从根本上来说以价值为目标的策略对患者和为他们提供医疗服务的人都有利的。策略还要求领导者愿意去做这些选择，并推动它们的执行，同时也推动机构的发展。医院的领导能力更多的是关于管理而非选择，领导的选择通常是由研究凭证决定的，而临床企业则依靠其动力和声誉。但是未来的成功依赖于医院实现患者价值的能力。领导者们必须保证所有的活动都是围绕这一目标展开的。在充满竞争的新兴市场，只有真正了解策略的医院才是才能胜出。

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　　医疗决策，过去是以医生的决策为主，后来强调患者的知情权，今天则强调医患共同决策。医患共同决策是在以往知情同意的基础上，进一步强调了患者在决策中的作用。这不是新的名词，而是一种新的观念，也必然成为一种新的行为模式。　　医生是医疗的实施者。虽然医生掌握了科学技术，但并不掌握科学的全部规律。科技是不断进展的，医学的科学性也是有限的，因此，医生所给予患者的治疗有着相当的不确定性。换个角度说，医生应是有知识、有经验的医疗的建议者和实施者。　　患者是医疗的接受者，同时也有统筹和支配自身生命资源的权利。治疗中，当患者面对医学不确定性的时候，除了作为冰冷的技术的接受者以外，他的主观体验、社会境遇、情感角色等应在医疗决策中得到应有的尊重。　　众所周知，中国现在出现了很奇怪的医患关系，这其中有很多变化的因素。这里我想提一下医疗服务中的“服务”这个词。当“服务”对应到“为人民服务”这个含义上时，它是正确的，但是如果对应到“餐馆服务”这个含义的时候就会出现偏差。现在我们常常把两个“服务”混为一谈，事实上，两个“服务”的情景、内涵是完全不同的。医疗的本质是“care”（照护、关怀），而不是简单的“service”（服务）。医患共同决策的基础应是“care”，而不应是“service”。　　医患共同决策是医患双方共同追求圆满人生的过程，同时也是一个艺术性的心路历程。这个过程不完全是科学的。科学从来不是神圣的，而是要用哲学去思考它，要有宗教去导引它，这是我们需要考虑的问题。　　要实现共同决策，医生须有坦荡开放的心态，须有良好的专业素养。这就要求医生尽可能掌握充分的循证医学证据，如果文献读得不够，就很难摆出客观的证据。同时，医生也必须具备良好的人文素养及清晰的表达能力。现今的医学远没有达到数字化的阶段，决策的过程需要医生对患者的病情、社会情况、心态以及患者所属群体的特征等因素综合判断后提出建议。对于患者来说，也应具备一定的文化素养和一定的思考能力、表达能力。　　我以前曾提到过，医生给患者看病的时候，他的人文素养有个基本的公式：当医生在医患关系中掌握主动权的时候，有一个基本的前提条件是医生的人文素养要大于至少等于患者的人文素养，一个文化低的医生给文化高的患者看病的时候是有困难的，技术上可以有所说明和指向，但在综合的照护上是远远不够的。　　医患共同决策的过程是有依据的取得理解和共识的过程，因此它是成果共享的过程，也是风险共担的过程。医患共同决策是一种新的医疗文化，也是一种新的社会行为模式，它将使目前主要由医生决策、患者只是被动告知的局面有所改变。　　　（作者系著名呼吸病专家、中国工程院院士，上述文字由李琳、孟小捷根据演讲者现场录音整理）

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　　"这几年我坚持着，坚持着，为了一个学医的梦想，我在全省最好的初中，最好的高中，每每看到这些事情，我劝自己，还是好人多的，高中三年，目睹了无数医生护士被打，多少医生被杀，每每看到医生被打，我翻看评论，又是一阵心寒，临床分高，临床要学8年，我都不怕，但是现在我真的怕了。或许该说再见了。"　　上面这段话是新浪微博网友@夜深了繁星等待着黎明 的评论。这是他看到6月16日上午8点40左右，广西医科大二附院放疗科主任被患者泼汽油严重烧伤后，发出的感慨。　　在@夜深了繁星等待着黎明 微博注册的单位一栏里，写的仍然是某高中，令人唏嘘。网上甚至还有人直接建议后辈"不要再学医了"。　　中国人民大学公共管理学院教授刘太刚说："愈演愈烈的伤医辱医事件使中国医护人员的执业环境差不多恶化到世界垫底的程度。为医护人员配备钢盔棍棒、要求医护人员练习武术防身--这些无奈之举实在是文明国家的耻辱、和平年代的悲哀。"　　刘太刚认为，伤医辱医最严重的恶果会致使我国的良医良护生产线几近断裂。由于学医的成本非常高，好的一线医生转行逃离的并不多，但由于伤医辱医事件导致执业环境越来越恶化，会使许多原本有志于从医的优秀青年视从医为畏途，进而导致我国医科大学的生源数量和质量显著下降。可以想象，如果聪明人不去学医，良医生产线就基本断裂了，因为智商不够的人很难培养成良医。频发的现象如果不遏止，十年后我国的良医良护的数量质量与社会发展需要之间的差距会骤然拉大。而没有足够数量质量的良医良护，所谓的中国梦只不过是一枕黄粱梦。　　作为媒体从业人员，对于频繁发生的伤医辱医事件，我们痛心疾首，但是一篇接一篇的伤医辱医报道，不仅不会震慑那些穷凶极恶的暴力之徒，甚至还会让整个医患关系更加剑拔弩张。　　我们希望一名高中生内心的声音，能够唤醒这个社会关注医患关系，让政府、医院、医生、患者，让所有人共同努力来消解兵戎相见的戾气，还原医患本该有的付出与感恩。

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　　当地时间6月16日，中国国家卫生计生委主任李斌与中东欧国家卫生部长签署并发布了《中国-中东欧国家卫生合作与发展布拉格宣言》，强调支持联合国将卫生作为2015年后可持续发展目标的主要内容，并设定可追踪的评估指标，创新卫生筹资机制，加强全球健康治理，促进各国人民健康福祉。李斌在当日论坛开幕式演讲中指出，促进中欧医学融合，需要开展全方位、多层次、多渠道的合作。　　与会部长们表示，应加强中国-中东欧国家医疗机构间的交往，提议建立中国-中东欧国家公立医院合作网络；促进中国与中东欧国家在重大传染性疾病监测、防控和应对，慢病预防和管理等公共卫生问题方面的经验交流，提议建立中国-中东欧国家公共卫生机构合作联盟；支持开展联合卫生体制研究，定期举办学术研讨会；扩大卫生专业技术人员往来；加强在世界卫生组织等国际组织中的沟通与协调，支持世卫组织在全球卫生治理中发挥重要作用并支持其改革进程。根据《宣言》，中国-中东欧国家卫生部长论坛将实现机制化，每两年召开一次部长级会议。　　李斌在演讲中说，健康是可持续发展的核心与动力，联合国将健康作为2015年后可持续发展目标的主要内容之一，对于加强全球健康治理，为各国经济社会发展和社会安全稳定提供健康支撑，具有重大而深远的意义。中国政府始终坚持把维护人民健康放在经济和社会发展全局的重要位置，2009年启动了新一轮医改，努力用中国式方法解决医改这个世界性难题，并取得重大阶段性成效。　　李斌表示，促进中欧医学融合，双方需要开展全方位、多层次、多渠道的合作。在更多的医疗机构、科研机构、大学、民间社团之间建立机制性合作平台，加强深化医改政策与策略、卫生应急和疾病防控核心能力建设，医学技术、医药设备、信息和人才等领域的交流与合作。中国愿与中东欧国家分享发展传统医药的经验，更愿意学习借鉴中东欧国家的现代医学经验，在传统医药临床应用与国际标准化、新药研发等方面加强合作。