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编者按2019年，转眼过去了。一年来，他感受着骄傲与自豪，品尝着欢乐与感动，经历着不舍与别离，当一切已成为过往，心怀感恩，他用充满感恩的笔墨记住这一切，深情地向人们叙述在天津医院值得回味的日子......“消失”快一年，你都干了啥？盘点我的2019年 | 天津医院进修札记笔者：南阳市一院骨二科党兴医师与骨科先驱、天津医院创建人方先之教授雕像合影自从2019年农历己亥春节过后，我就离开医院领导同事，离开父母妻女，北上津门来到了具有“骨科届黄埔军校”的之称的天津市天津医院(又名天津市骨科医院)进修学习骨科专业知识，期间接到了许多患者的求治电话却无法面诊，也逐渐淡出了医院各位同事的视野，不少关心我的朋友和患者都对我发出了同样的疑问：“党医生，你都‘消失’快一年了，这一年你都干啥了？”时光如白驹过隙，过去的2019年，注定是不平凡的一年。成功与汗水，喜悦与忧伤，辛劳与疲惫，奋斗与思念，进步与感恩，这一切都将成为回忆。在天津医院“全国骨科医师进修班”为期十个月的进修生活接近尾声，在2020年新年即将到来之际，回到自己熟悉的工作岗位之前，借此机会总结盘点一下我的2019，同时也向各位关心我的领导、同事、亲人以及患者朋友们汇报一下我“消失”这一年，究竟都做了些什么。代表优秀进修医师结业发言离乡与初识2019年2月底，一张机票，一个行李箱，跨越八百多公里的我，带着医院领导的嘱托、带着主任和同事们的信任，安顿好手上的工作，辞别家人朋友，怀着激动又忐忑的心情离开家乡南阳，踏上了天津这座城市的土地。选择天津医院作为我进修学习的目的地，是因为天津医院深厚的科研教学实力和历史底蕴吸引了我。六十年一甲子，天津医院的全国骨科进修班至今已开办了60届，我也非常荣幸能够成为第60届进修班的学员之一，在这里见到了许多来自五湖四海的骨科进修同道。天津医院全国骨科进修同道初到天津医院，宏伟的住院部大楼和宽敞的创伤急救中心格外引人注目，门诊人头攒动，但秩序井然，虽然早已实现网上预约挂号，但门诊大厅仍然排着长龙，看到此等景象感慨万千。为了让进修医师能够迅速地融入天津医院，教学科的老师为我们安排了全面丰富、内容详实的岗前培训课程，内容包括医疗质量和医疗安全，消防安全知识、病历书写培训、手术室参观、制度学习等。手术室岗前培训同时，教学科为进修学员举行了开班考试，考试让我深深意识到了自己的差距和不足，也为接下来即将入科带来了一丝忐忑与不安，更增添了努力学习的动力。理论课程—传道解惑天津医院的骨科医师进修班之所以正规，最大亮点在于各种形式的教学活动，特别是每周一、周四定期为进修班学员安排了2次理论课程，授课教师均为各个专业主任级别的专家。合理的课程设置，规范的理论课表，固定的上下课时间，严格的考勤制度，让我似乎重新回到了学生时代。进修班部分课程表进修班理论课程内容系统而全面，涵盖了基础、辅助科室、创伤、儿骨、手外、关节、脊柱、骨肿瘤以及运动医学等多个亚专科的课程，老师们结合自己的临床经验，系统地讲解骨科各亚专业的总论、各论及各种常见病症的处理原则，在学习到了理论知识、手术技巧的同时，更重要的是学到了解决问题的思路和模式，使我明白凡事要知其然，更要知其所以然，这将使我终生受益。来自全国各地一起进修的同学们，也都非常珍惜这样的“学生生活”，纷纷录音录像保存下这些珍贵的课程资料，这样即便是偶尔因为手术耽误了听课也可以相互共享，避免错过精彩的课程而感到遗憾。进修班理论课程除了进修班每周集中进行的理论课程以外，我在进修轮转的十个月中，在各个科室也积极参加科内学术活动，科室每周都安排有固定时间进行教学查房、学术讲课、术前讨论、文献及病例回顾等等，每次都能学会很多新知识。各科室学术活动例如在创伤足踝二科每周一上午安排半天时间由曾宪铁主任带领全科医师教学查房，对每一位病人仔细查体阅片，包括足踝创伤病人、踇外翻矫形病人等等，而后进行专题学术讲座；创伤上肢二科在东靖明主任的倡导下，要求晨交班及术前讨论汇报病例均使用中英双语进行，在日常工作的同时提高自己的英文阅读及表达能力；脊柱四科每日晨交班时都会在徐宝山主任的主持下对第二天手术的病人进行仔细阅片，结合查体分析病情，明确责任椎体节段，制定合理的手术方案；运动损伤关节镜二科每周一到周四早7:30查房，黄竞敏主任对全科病人都亲自逐一查体，床旁讨论，确保治疗方案的准确性，每周一文献回顾，复习经典或前沿文献，去伪存真，共同学习，定期病例回顾，展示科室的典型病例，对照术前术后效果，总结经验。日常教学查房每个科室都有各自的学术风格，但共同点都是从病人的入院情况、体格检查、影像及化验检查、诊疗经过、疗效分析、康复指导等各个方面都会进行关注，当然这个过程我也会尽可能地参与进去，适时地汇报病例，提出问题，可以解决我的一些疑惑，培养正确的临床诊疗思维。学术盛宴—高山仰止天津医院在马信龙院长的倡导与支持下，以医院会议中心为平台，以各科室为主导，几乎每个月都会承办各种国内国际会议、大型讲座等学术交流，并且常常还有远程视频会诊及病历讨论，这让我可以有机会直面更多的国内外知名骨科专家学者，更进一步地扩展视野，提升学识，收获满满。参加各类学术会议在2019年3月至12月这近一年时间里，我先后参加了高规格的学术盛宴20余场，例如第二届天津显微脊柱外科学术会议、天津医院肢体矫形与重建学习班、HTO个体化精准保膝学习班、天津市第二届上肢损伤峰会、“骨道匠心” 缝合技术学习班、第七届海峡两岸医药卫生交流协会骨科学术交流会、天津医院首届“零辐射”椎体成形术学习班、第五届国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国部年会、第二届天津半月板与截骨国际研讨会暨2019第六届天津市医学会运动医疗分会学术年会、第六届椎间盘疾病暨脊柱内镜技术研讨会、天津市2019关节外科高峰论坛等等。秦泗河教授(左上)、王满宜教授(右上)、罗从风教授(左下)、吴克俭教授(右下)在参加各类学术会议之际，我也有幸见到了许多之前只有在教科书上才能看到名字的骨科专家与前辈，如邱贵兴院士、张英泽院士、秦泗河教授、王岩教授、田伟教授、王满宜教授、周跃教授、敖英芳教授、姜保国教授、罗从风教授、吴克俭教授，以及AO亚太地区的国际讲师等等，与大咖的直面交流，让我在钦佩专家名师们学术水平之高的同时，还深深地被他们的个人魅力所折服，大咖们的授课帮我缕清思路，更新理论知识，将临床治疗与最新进展相结合，让我有了一个更全面的认知。参加AO创伤技术学习班其中对我帮助最大是天津医院于2019年6月13-15日承办的AO创伤技术学习班，讲师团里有来自国内外著名的创伤骨科专家，质量高，要求严，形式活。此次学习班内容，围绕骨折治疗的AO原则，涵盖了基础理论和临床基本骨折的治疗，课程安排相当紧凑，使我真正了解了骨折的基本固定技术，如张力带固定技术、加压螺钉固定技术、外固定支架固定技术等等。同时，通过AO创伤技术学习班的学习，使我对AO原则：解剖复位，坚强固定，保护软组织血运，早期功能锻炼有了更深入的认识，为以后工作打下基础。创伤骨科—系统学习及再认知天津医院的科室设置非常细化，创伤骨科按照膝、髋、上肢、骨盆、矫形、足踝部位共划分为11个病区，按照进修安排我在2019年3月-6月的四个月时间里轮转了创伤足踝、创伤上肢两个科室，这里创伤病人很多，各种病例几乎都能见到，创伤疾病的诊治、术前准备、病例系统、围手术期的护理等相关流程相当娴熟。随马信龙院长同台学习手术创伤骨科每周一至周早五早上7:30都会进行前一天手术的大交班，主管医生汇报病例，有专人播放患者术前与术后的影像资料，各个创伤科室主任分别从患者受伤机制，骨折AO分型，以及术后影像是否理想等方面轮流进行主持点评。创伤骨科手术大交班除了足踝和上肢两个科室以外，我常常抽空去手术室参观其他部位创伤病人的手术，通过带教老师的耐心讲解、手术台上的操作、认真的术后总结及业务学习，我掌握了许多创伤治疗的理念，对创伤救治有了更加深刻认识。例如，在过去的工作中，我仅仅按照影像把踝关节骨折分为内外踝、双踝、三踝骨折，至于骨折的受伤机制怎样？下胫腓是否分离如何进行判断？如何确定是否复位良好？什么时候需要固定？选择怎样的固定方式更合适？等等这一系列问题都非常模糊，在系统地学习了Lauge-Hansen分型之后才懂得应该根据骨折分型来分析患者受伤的暴力机制，才能更好地指导治疗。创伤出科与老师合影留念：曾宪铁主任(右)、吴英华主任(左)再例如，我明白了MIPPO概念的核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨折端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。Mippo(微创)技术的应用，是一种骨折相对稳定技术，不等于小切口技术，无论大小切口手术，都应尽量保存骨块血运，而不应把解剖复位建立在破坏局部及骨块血运的基础上。但有时患者并不理解功能复位的含义，以骨折是否解剖复位作为衡量手术成败的标准，应用此项技术需要术前和患者有良好的沟通。参与各类创伤手术在创伤外科学习期间，我通过参加各类创伤学习班对四肢创伤骨折的AO治疗原则、方法和经验进行了系统学习。不但回顾了骨折愈合相关的生物学和生物力学基本理论知识，而且还学习了AO骨折治疗的基本理念，更为重要的是通过学习模块与模型操练模块相互交替和具体病例手术指征、治疗方案讨论等环节，由理论到实践，逐渐学习领会先进治疗理念，使我的专业知识得到大幅度的扩展和强化。“天玑”骨科手术机器人此外我还有幸在术中体验操作了北京积水潭医院田伟教授主持研发的“天玑”骨科手术机器人，骨科数字化手术机器人术中即刻规划，精准导航，改变了传统的手术方式，辅助医生精准定位植入物或手术器械，精度达亚毫米级。医生根据适应症选择二维或三维模式完成手术规划，机器人可精确运动至规划位置，稳定的机器人手臂支持减少医生长时间把持器械的疲劳，使手术过程更流畅。不由感慨：科技带来医疗领域变革！膝关节置换术 (TKA)—从入门到掌握2019年7月-9月，我进入天津医院的关节外科进修学习，这里是天津市关节外科中心，成立于2002年，专门从事人工关节的临床、科研及教学工作，收治病种包括骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良以及涉及关节的病变，主要开展人工关节置换术、人工关节翻修术。现如今，单是人工膝关节置换(TKA)手术病人每年就达到4000例之多，且以30%的速度递增，平均每天10-20台，经常是早上8点进入手术室，直到天黑才出来。术前规划与体位摆放关节外科是我进修期间收获最大的科室之一，在对TKA进行系统学习之前，只是在手术台上配合主刀进行拉钩、抬腿、缝合等工作，对手术的原理以及各种角度的测量、截骨量的设定、如何进行软组织平衡等概念都不太明确。我的带教老师刘军主任、曹沛宏主任、郑德志主任理论和技术都非常强，毫无保留地把前沿的医学知识，丰富的临床经验以及操作技术手把手地传授于我。膝关节置换软组织松解与显露通过在关节外科的学习，我体会到应该对患者进行精确的术前评估，通过系统、全面的病史回顾和查体来了解患膝存在的骨性畸形，以及软组织的功能状态，从而制定完善的手术方案。如有明显的骨性畸形，需要更彻底的软组织松解，清理后方的骨赘等等，这都需要通过术前评估来完成。术中获得精确的软组织平衡的关键在于屈膝间隙和伸膝间隙的平衡和等化，关节的稳定和活动度之间应适度协调以达到最佳状态。膝关节置换截骨操作此外，TKA术毕，松开止血带一定要慢放，同时调快输液速度，随时观察生命体征，倾听并询问患者主诉，防止低血压等不良反应的发生。除了手术技术，TKA围手术期的管理还包括ERAS(快速康复)理念的应用、感染因素的防控、术后静脉血栓的预防与筛查、术后隐性失血的重视等等一系列问题，在临床实践中才发现实际工作所见并非想象那么简单，并非如书上说写那么典型，很多时候都是要靠自己平时在工作中的经验积累，所以只有扎实投入学习，好好体会才能慢慢积累经验。显微镜—微创脊柱手术辅助利器我参加的是天津医院为期十个月的骨科医师进修班，天津医院的科室设置非常细化，我在有限的时间内也学习了一部分关于脊柱外科的相关知识。2019年10月份我进入脊柱四科进修学习，这里是以微创脊柱外科手术为主，同时开展多种手术方式对颈、胸、腰椎椎间盘突出症、椎管狭窄症、腰椎滑脱、颈椎病、脊柱畸形等脊柱疾病进行治疗。体验显微镜辅助下脊柱手术过去，脊柱疾病的治疗往往需要开放手术，很多病人尤其是老年患者往往伴有高血压、冠心病、糖尿病等不愿意接受或者身体不能耐受传统全麻开放手术，现如今，脊柱外科朝着微创化、精准化、智能化、数字化的方向发展，尤其是脊柱内镜技术，已成为新时代微创脊柱外科中最活跃、最具有生命力的技术，亦是未来的发展方向，大部分脊柱病通过微创治疗都能取得很好的治疗效果。经皮椎体成形术在天津医院脊柱四科的学习中，我第一次接触到了显微镜在脊柱外科手术中的应用，通过作为助手同台协助徐宝山教授手术，我有机会在显微镜的目镜下观察徐主任进行颈椎前路减压融合，在摘除部分髄核，适度地撑开椎间隙后，将显微镜引入辅助操作，刮匙清理残余的椎间盘，刮除上下软骨终板，切除后纵韧带，利用磨钻磨除部分增生钩椎关节及椎体后缘全部增生骨赘，显露神经根及硬膜囊，上下两侧充分扩大神经根管……整个操作流程非常清晰、流畅。显微镜辅助下颈椎前路ACDF术我深深地体会到了在显微镜辅助下行颈前路手术的安全与便捷：显微镜下光线好、图像三维立体，放大倍数可于4-20倍范围内自由调节，术中可清晰辨认椎体后缘、后纵韧带、硬膜及微小血管等结构，从而可以更精确的对椎体后缘骨赘、神经根管口、后纵韧带进行彻底减压，极大提高了治疗效果，减少了脊髓、血管、神经损伤等并发症发生可能，据统计显微镜下手术神经组织受损的发生率仅为0.1%，明显低于常规开放手术。体验脊柱手术磁力导航系统通过学习，我争取返院后利用我院现有的良好条件及精良设备，尽可能将显微镜辅助下的脊柱手术治疗方案在我院患者中进行落实运用，更好地开展工作。关节镜—匙孔手术 “镜”显优势关节镜手术被称为“匙孔手术”，是当今骨科手术的发展方向和潮流，目的是以最小的创伤谋取最大的疗效。随着我国人民生活水平及运动水平的不断提高，目前运动医学专业在我国得到长足发展，与传统手术相比，关节镜手术具有切口小，无痛苦风险低、康复快，住院时间短、并发症少等优点。完成膝关节镜手术操作2019年11月-12月，我在天津医院运动损伤关节镜二科进修学习，令我感悟最深的就是他们对于病人规范、严格的查体以及尊重病史的严谨态度。在接诊一名病人时，不是一上来就先看片子、看报告单，就好像是学生考试解题时，不对题目进行分析思考，而直接翻看参考答案的行为一样，对自己的成长非常不利。而是应该首先仔细询问病史、规范查体，根据症状体征结合自己的思考来为患者进行诊断，最后才参考辅助检查。术前规划与查体在黄竞敏主任的指导下，每天早上7:30对全科新入院的病人都亲自逐一查体，一边查体一边对患者床旁讨论，然后阅片进一步佐证，因此在这里我养成良好的诊疗规范，训练自己形成了接诊患者时正确的诊疗思维。黄竞敏主任查房与讨论对于初学者来讲，关节镜的学习曲线是比较长的，我在硕士毕业之后几乎没有从事过运动医学专业，在此次接触关节镜手术之前就是摆体位、扶镜子，在其他同事的帮助下进行一些探查清理，对待镜下的方向感的把控十分欠缺。我所在的运动损伤关节镜二科年手术量1300台左右，在主任黄竞敏教授的带领下，除了常规开展关节镜下检查清理、半月板成形术、关节镜下交叉韧带重建之外，还进行轻中度骨性关节炎及关节周围畸形的截骨矫形术、半月板后根撕裂修复术，复发性、习惯性髌骨脱位的手术治疗，儿童盘状半月板的成形及修复，都是国内、国际最新理念与技术。关节镜下游离体取出我的带教老师吴疆、骆巍二位主任从基础理论到手术入路，再到手术步骤，再到手术技巧一步步地耐心传授于我，手把手教会我建立入路、如何探查镜检、正确使用刨刀、游离体取出、半月板修复与成型等等，经过系统的学习，我已经基本掌握了膝关节镜下的常规操作。PRP(富血小板血浆)技术此外，我还在这里学习掌握了PRP(富血小板血浆)技术。PRP是由自体外周血经离心后所得，局部注射可明显缓解骨性关节炎的疼痛、改善关节活动度并提高运动功能，对于肩周炎、半月板损伤、肌腱、韧带损伤等也有减轻疼痛、加速修复的积极作用。具有制备简单、可吸收、不良反应少等优点，有着广阔的应用前景，拟在返院后向医院汇报，争取得到院领导的支持，将此项医疗技术带到我院，造福于患者。见贤思齐：方知学无止境除了上述收获之外，在天津医院学习的这近一年时间，我还发现了天津医院不少发展和运营模式值得借鉴：一、住院部实施病房无陪伴制度，人性化、细致的护理及院内陪检制度为患者及家属提供温馨可靠的住院就医环境，解决了患者家属工作与照顾亲人难两全的现状。二、医院综合安防系统的全覆盖，让住院患者及家属患者身心获得安全感，为患者提供了极大的便利，更为医护治疗提供了一个良好的工作环境。“无陪伴病房”制度三、智能化的小车物流系统可以让机器代替人工跑腿，在节约人力物力的基础上，明显提高了工作效率。智能化小车物流系统四、ERAS(快速康复)的理念已引入到临床治疗的各个领域，强化围手术期管理，对术前口服碳水化合物提出合理的建议，以及预防使用抗生素、超前预防镇痛等多方面、多学科形成有效协作。五、注重宣教与医患沟通，重视术后康复，康复科的医生随骨科临床医生一起进行查房，指导患者功能锻炼，将各手术病种的康复计划并以文字形式发放给患者，或者录制康复训练视频上传至公众号供患者及家属参考学习。六、手术间利用率极高，其关键点是衔接特别好。天津医院门急诊手术室共有10间手术间，中心手术室共有24间手术间，对首台手术开台时间规定非常严格，要求首台手术医师8:30之前必须进入手术间，9:00准时开台，麻醉准备室和复苏室充分应用，专业护工经过培训后可以准确专业地接送病人，每个手术间都配备专业器械护士和巡回护士，手术中与医生的配合相当默契，大大提高工作效率。效率极高的手术衔接天津医院上述这些优良传统，都让我意识到与高水平医院之间的差距，需要我辈不忘初心，继续前行。当然由于种种原因，在进步与收获的同时，我在进修学习的过程还有一定的不足与遗憾，例如天津医院专业划分非常细化，每天都要和时间赛跑，有一些科室尚没有系统轮转；部分手术技巧因缺乏动手练习，掌握欠佳；长时间离开熟悉的工作环境，离开妻女家人，思乡情绪牵扯了部分精力，甚至需要药物助眠，一定程度影响到了学习效率等等，需要自己在将来的工作中继续发现不足，严谨求精，更加明确努力方向。写在最后光阴荏苒，近一年的进修生活转瞬即逝。感谢天津医院对我的认可，在百余位骨科进修同道中授予我“优秀进修医师”称号，这也是对我学习成果的肯定！感谢诸位老师的耐心授业解惑；感谢单位领导和主任给予我这次外出学习、提升自我的宝贵机会；感谢科室各位同事的辛勤工作，感谢父母妻女家人的无私支持，是他们的默默付出才能帮助我安心完成学业！进修结业证书荣获优秀进修医师优秀进修医师证书学习是一种形式，感受是一种心得，学以致用才是目的，也许这次宝贵的进修学习不会给我的能力带来翻天覆地的变化，但这是我人生中的一笔宝贵财富，在今后的职业生涯中，不求无所不能，但求竭尽所能，希望返院后能够不辜负领导的信任和嘱托，运用所学在今后的工作中不断取得新的成绩，为更多患者带来福音！第60届全国骨科医师进修班合影天津医院介绍天津，中国四大直辖市之一，也是中国北方最大的开放城市和工商业城市，国务院批复确定的环渤海地区的经济中心，全市下辖16个区，而我进修的所在天津市天津医院坐落于河西区。天津医院文化历史悠久，1941年12月，太平洋战争爆发后，北京协和医院被迫停办，张纪正、方先之，柯应夔、邓家栋、朱宪彝等原协和医院的专家医师来到天津，筹办天和医院，寓意“天津的协和”，后历经多年的发展整合建设，形成了现今的规模。“骨科届黄埔军校”——天津医院如今的天津医院分为两个院区，其中河西院区占地80余亩，建设面积16万平方米，开放床位2533张，骨科为国家临床重点专科，骨科专业下设创伤骨科、脊柱外科、关节外科、骨肿瘤科、小儿骨科、手显微外科、运动损伤与关节镜科、中西医结合骨科、风湿骨病科等8个亚专业，其中创伤骨科又按照膝、髋、上肢、骨盆、矫形、足踝等部位进行了学科细化。据统计2018年共完成手术达35296例，其中急诊手术11501例，择期手术23627例，门诊手术168例，复位1195例。“骨科医师的摇篮”——天津医院天津医院是国家卫生部(现称卫健委)临床重点专科医疗单位，被誉为“骨科医师的摇篮”。全国骨科医师进修班自1953年在骨科前辈方先之教授的倡导下，受卫生部委托成立了全国骨科医师进修班，至今已开办了60届，共培养了6000余名骨科人才，被业内冠以“骨科届黄埔军校”的美誉。