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做了三十年医生的父亲，尝试从他的经历和视野中寻求一个解决医患矛盾的答案，最后发现只有做鸵鸟才能自我保护。但这不是长久之计。他希望建立起更健全的医患纠纷处理机制，也相信“一切都会好起来。”一个基层医生的怕和爱今年，是父亲做医生的第三十年。三十年来，医患矛盾不断加剧，在我们这个西北地区农业人口占主导的小县城尤甚。父亲和他的同事们每年都要面对无数病人和家属的误解、谩骂，甚至还有病人家属扬言要“收拾”父亲;偶尔也会发生实实在在的肢体冲突……有时候，父亲会抱怨，这个职业让他觉得压力越来越大，常常睡不好觉，高血压似乎也越来越严重了。但他又离不开这个职业。他总是会津津乐道于哪个病人又被抢救过来了，医院又帮哪个家庭困难的患者垫了医药费;甚至也会高屋建瓴地分析基层医疗的现状，以及如何改进医患关系。每到年末，当这一年平安度过、医院里没有发生大的医患纠纷时，父亲总会深深舒一口气。在他的字典里，“健康”和“平安”具有至高无上的地位——不管是对于家人，还是病人。迟到的年夜饭和往年一样，今年除夕，父亲仍旧没有在家里吃年夜饭。这三十年，父亲从一名普通的基层医生做到了管理层。唯一不变的是，每年的年夜饭，他都会在医院吃——做基层医生时，他在一线值班;做了管理层，他要慰问除夕夜在一线值班的医护人员。除夕这天，父亲在去值班的路上久而久之，我们家的年夜饭也挪到了正月初一这天。而我和母亲已经习惯了这种节奏——就像我们早已习惯了父亲随时可能会被深夜的一通电话叫去医院一样。轮到父亲值班的晚上，我总是听到父亲的值班手机不断响起。后来做了记者之后才发现，当年父亲的值班手机简直就是社会新闻热线的翻版——总是有光怪陆离的伤情病情发生，比如，有人在爬山途中被闪电击中猝死。我的童年记忆里，弥漫着消毒水的味道。我至今记得的场景是：在门诊部里，父亲穿着宽松的白大褂、拿着听诊器在病人的胸前摸索。而在我关于日常生活的场景里，父亲的面目始终是模糊的。父母的工作总是很忙。年幼时，我一度痛恨他们的“冷漠”。三四岁时，我生了一场病，在父亲工作的医院打了一个礼拜的点滴。整整一个礼拜，父母几乎都没有时间照顾我——我被拜托给了父亲的医生同事们。对于这件事情，我一直耿耿于怀。直到我第一次为父亲的职业感到骄傲，才渐渐释怀。那时候，我们家还住在老家的巷子里，周围都是熟悉的街坊邻居。他们有个头疼脑热，总会请父亲帮他们开张药方。而父亲也是乐意为之——普通感冒，几毛钱买袋银翘片就可以搞定。为了感谢父亲，邻居们做了好吃的都会送些给我，有土特产也会捎一份给我家。就连和父亲一起走在巷子里，我都能感觉到邻居们看父亲的眼神带有一丝丝的敬仰。那时候，在父亲工作的医院，办公室最显眼的位置也总是挂着一面面锦旗，上面出现最多的字眼是“妙手回春”。我第一次感觉到父亲的职业还有那么一点点神圣。但很快我又意识到这个职业的危险。一次外出回家，我听到父母神色紧张地感慨：“幸亏她不在家。”在我百般追问下，父亲才跟我说起，在我外出的时候，我们小县城里一个有名的瘾君子跑到家里来，希望父亲给他开几剂杜冷丁(一种临床应用的合成镇痛药，作用和机理与吗啡相似)。父亲以没有权限开麻醉药拒绝了。瘾君子周旋了一阵，看确实没什么希望便走了。此后，父亲一直心有余悸，生怕他再次造访。好在，没有第二次。流失的信任感从十年前起，父亲就不做一线医生转做行政了。但他似乎更忙了。用他自己的话说，看起来是变得更闲了，但实际上心却更累了。这个时候，医生和病人的关系也在悄悄发生变化。对我们这个有27万常住人口，而农业人口占了七成以上的西北地区小县城来说，医患对立的情况更为严峻。而基层医疗资源的匮乏，让这种情况雪上加霜。父亲给我讲过一个关于误解的小故事。一次，一个在乡镇的病人家属打120叫救护车。碰巧，医院的四辆救护车全都外出了。病人家属只好自己找车把病人送到了县城，但到医院门口时，病人已经快不行了。而此时，这位家属正好看到医院院子里赫然停着一辆救护车。质疑随之而来。“明明有车为什么不派?”“如果派了，病情就不会被耽搁。”病人家属的怒火一触即发，之后，四十多位病人家属堵住医院大门要求索赔。直到派出所介入，给病人家属看了医院当天的视频监控，疑虑才被打消。真相是，在这位病人家属的车到医院门口的前几秒，他看到的那辆120救护车才刚刚回到医院。“就是一种不信任的感觉。”父亲事后总结。除夕这天的医院而对父亲的外科同事们来说，这种“不信任”和“被怀疑”的感觉更加明显和频繁。在手术前的医患谈话中，越来越多的病人家属会用手机录音、拍照。这让父亲和他的很多同事们觉得心寒，“就好像是已经做好了一定会发生事故的准备，准备和医院打官司，而医生有绝对的责任。”家乡小城是信访大县，从上到下都贯彻着“捂盖子”的理念。发生医患纠纷后，即使医院没有过失，病人家属一闹，迫于上级压力，医院也只能忍气吞声——赔偿。时间久了，赔得多了，医院也开始学会“鸵鸟式”的自我保护——为了避免可能的纠纷，碰到比较难缠的病人，直接让他们转诊。父亲有些无奈，明明是可以在县城的二甲医院治好的病，非要去三甲医院。病人有了更多的额外支出，也给上级医院的医疗资源带来了更大的压力。但如果不让转诊，如果出现医疗事故，又将是漫长的医患拉锯战。有时候，发生医疗纠纷后，父亲会接到病人家属的电话。还没等父亲开口，电话那头用近乎狂躁的语气大骂：“你们这些无良医生!”“你小心点!”挂了电话，父亲只能无奈地耸耸肩，苦笑一声。“都会好起来”病人对医生的信任感是什么时候开始流失的?父亲不知道，但他一直想知道。在过去一年里，父亲所在医院的鸵鸟原则，让医患纠纷数量下降了一大半。但弊端也很明显，我们这个小县城二级医院的转诊率达到了15%——超过了上级规定比例的5个百分点。从长远来看，这并不是一件好事——病人越来越少，县级医院运营状况堪忧。父亲常常会跟他的一线同事们说，对病人多一些理解，留住更多的病人。但他更真实的想法是，要是有更有效的医患纠纷处理机制，医生和病人都没这么艰难了。前段时间，我发了一位高龄博士产妇在医院怀孕生子猝死的新闻给父亲。父亲自然觉得医院是弱势群体。“产妇死因是主动脉夹层破裂，和医院有什么关系呢?还居然以单位的名义出来质疑医院。”父亲有些义愤填膺，“这时候卫计委就应该出来声援医院。”“声援有用吗?”我问。“当然有用了，要给我们医护人员信心和尊严。”父亲有些执拗地说。在不被理解的时刻，只有医生才能理解医生。这是一种同行间的守望吧，我想。现在，我们家已经搬离了老家的那条巷子，住进了单元房。熟悉的邻居们已经变成了一张张陌生的面孔，偶尔见面只是点头寒暄，不再有街坊邻居找父亲来开药方了，更不会有邻居和我们分享他们的拿手厨艺和土特产了。父亲时常会怀念十多年前在一线做医生的日子——那时候，工作内容单纯，医患关系也没那么复杂。前一两年，父亲总会在朋友圈里分享许多关于医患关系的文章。这一年，少了很多。他明显觉得自己的身体不如从前——睡眠不好、记忆力衰退、血压还在升高。他决定不再想那么多了，“一切都会好起来的。”有时下班后，父亲找几个朋友爬爬山，路上聊聊天。站在山顶上俯瞰小城全景、凉风掠过脸上的汗珠，那个时刻，所有的烦恼都忘光了。在北京工作后，我明显地感觉到父母的孤独。和母亲经常电话叮嘱天气变化的唠叨相比，父亲对我的思念更加隐蔽——他会时不时在微信上和我分享工作的细节、自拍照、以及爬山时遇到的风景。他乐此不疲，不管我会不会回复。这次回家，我在自己房间的书架上看到一本地图册，唯独北京地图这一页被翻得很旧。我几乎可以想象这样的场景：想念我的时候，父母坐在我的房间里，翻开这本地图册，触摸我工作的东城区，再寻找我住的朝阳区……我想，过年这几天，我应该多陪他们聊聊天。

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笔者从1987年开始从事关节病外科治疗，至今已完成近6000例TKA手术，深深感悟到那些准备接受TKA手术的患膝，在解剖学上都有不同程度的病理学改变，有些是由于疾病本身造成的，如类风湿、强直性脊柱炎，还有一些是由于力线、旋转轴线等改变造成的。后者多发生于骨关节炎患者。在治疗过程中，临床医生如果对正常的解剖不了解，特别是对畸形后骨骼本身产生的病理改变规律不认识，盲目手术，临床效果就会出现问题[1-2]。当然,如果能对这些失败的病例再进一步认真分析，也能得到教训和真知，不过这种收获是建立在许多痛苦之上了。图1假体内后方磨损（箭）图1是一张翻修后取出的高分子聚乙烯胫骨平台照片。从图中我们可以看到胫骨平台聚乙烯衬垫的内、后方被严重磨损、破坏,这是由于高分子聚乙烯垫的质量不好造成的吗？那为什么衬垫的其他部分没有发生同样的破坏？客观地分析结果表明，这是由于应力过度集中造成的，这与Li等[3-4]观点一致。但为什么会造成应力集中？笔者经过认真的观察发现：这是由于没有了解和掌握患膝在长期屈膝、内翻畸形过程中胫骨发生了解剖学病理性旋转改变所造成的。在长期的临床实践中我们发现：高度屈膝、内翻畸形的患者在胫骨平台截骨后的表面与正常的胫骨有很大的不同（见图2）。图2屈膝、内翻畸形患者胫骨平台截骨后，平台内侧缘可见草帽边缘样骨赘（箭），改变了胫骨平台形状当患者高度屈膝、内翻畸形后，对应的股骨和胫骨也会发生旋转改变，胫骨平台的内、前方会产生大量的骨赘，其目的是要维持膝关节的稳定。Brander等[5]也认为骨赘的形成与维持膝关节的稳定性有关。虽然这些骨赘与胫骨平台骨质连成一体，但我们经常会看到，这些骨赘与正常骨质之间会有一条隐约的白线，切骨后这些骨赘像草帽的边缘一样与胫骨相连（见图3-5）。图3屈膝、内翻畸形患者胫骨平台截骨后，平台内侧缘可见草帽边缘样骨赘（箭）图4胫骨平台假体安放在正确位置后，外露部分为骨赘（箭）图5屈膝、内翻畸形患者胫骨平台截骨后，见骨赘与正常骨质之间一隐约的白线（箭），为尚未骨化的软骨组织因此，正确的做法是胫骨平台假体必须要放置在白线之内，否则就要旋转错位。如果我们不将胫骨平台假体放置在白线之内，那就会使胫骨平台假体旋前，进而造成股骨与胫骨的受力点向胫骨平台后方转移，产生胫骨平台后方的应力集中，长期应力集中而造成胫骨平台聚乙烯垫的磨损和破坏。正确的手术操作应该是：把胫骨平台假体放到白线内之后,切除假体没有覆盖的骨赘,这样既矫正了旋转畸形,又能松解膝关节内侧副韧带的紧张（见图6）。图6切除赘骨后，旋转畸形得到矫正，而且内侧副韧带也得到松解2010年,我们收治了一例使用旋转平台假体TKA的患者，由于之前没有认识和掌握这个规律，手术后3年患者产生了屈膝、外翻、疼痛和功能受限。在此例患者翻修的过程中我们发现：由于采用了旋转平台假体,平台假体的超高分子聚乙烯垫本身也向后移动,这虽然没有造成应力集中和平台磨损,但平台垫的后旋使平台的内前出现一个较大的间隙,进而软组织填充,形成类似半月板的大量增生瘢痕,这些组织被假体嵌卡,就逐渐造成了外翻、屈膝、疼痛和功能受限。如果此例患者采用的是固定胫骨平台假体，一定会出现假体内后方磨损破坏的结局。见图7、8。取出胫骨平台假体，切除骨赘，再次安放后，随访2年，患者症状消失。图7翻修术前见胫骨平台向内后方旋转，瘢痕组织嵌夹在假体之间图8切除瘢痕组织后，可见胫骨平台明显向内后方旋转    以上的病例和推论是笔者在临床中的观察和体会，未必完全正确。但这是对人体骨胳，这个能够对异常应力产生改变的活体组织的不成熟的理解。笔者在这里是给大家抛了一块砖头，是想说明：在临床中，很多学者对于病理情况下解剖学改变的研究还有太多的问题并不了解，还有漫长的路要走[6-7]。但愿这块砖头能引出大块精美的玉石来。参考文献[1 ] Laskin RS. Total knee replacement in patients older than 85 years[J]. Clin Ortliop Relat Res，1999, 367： 4349.[2] Pagnano MW, Levy BA, Berry DJ. Cemented all polyethylene tibial components in patients age 75 years and older [ J ]. Clin Orthop Relat Res, 1999, (367) ： 73-80.[3] Li S, Burstein AH. Ultra-high molecular weight polyethylene. The material and its use in total joint implants [ J ]. J Bone Joint SurgAm, 1994, 76(7) ： 1080-1090.[4] Won CH, Rohatgi S, Kraay MJ, et al. Effect of resin type and manufacturing method on wear of polyethylene tibial components [J] Clin Orthop Relat Res, 2000, (376) ： 161-171.[5] Brander VA, Malhotra S, Jet J, et al. Outcome of hip and knee arthroplasty in persons aged 80 years and older [ J ]. Clin Orthop Relat Res, 1997, (345) ： 67-78.[6] Lawrence T, Moskal JT, Dicluch DR. Analysis of routine histological evaluation of tissues removed during primary hip and knee arthroplasty[ J]. J Bone Joint Surg Am, 1999，81 (7) ： 926-931.[7]St Clair SF, Higuera C, Krebs V，et al. Hip and knee arthroplasty in the geriatric population[ J]. Clin Geriatr Med，2006，22( 3 )：515-533.吕厚山，男，主任医师，教授，原北京大学人民医院院长。在人工关节置换技术及相关基础研究方面所做的工作处于国内领先水平，在手术难度、手术例数及治疗效果等方面均居国内领先地位。先后培养硕士生、博士生近60余名，承担国家自然科学基金、卫生部自然科学基金及国家863项目等多项研究课题。

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昨夜，一条消息在中国骨科医生中不胫而走——南京大学医学院附属鼓楼医院骨科邱勇教授当选国际脊柱学会中国理事会主席!邱教授应该是那种自带智商和颜值的人吧，小编给他打101分，因为他一直以病人为中心，走在追求卓越的路上。在此，情不自禁插播一首《春》，一起欢快下！让我们先来说道一下这个中国理事会主席的含金量，走起～2016年2月24日，国际脊柱学会(AOSpine)公布了中国区新一届理事会名单，南京大学医学院附属鼓楼医院骨科邱勇教授成功当选AOSpine中国理事会主席。AOSpine是世界脊柱外科学界享有盛名的非盈利国际学术组织，其主要工作为脊柱疾病的基础与临床研究、学术交流和继续教育等。AOspine中国理事会创办于2003年，理事会主席每三年换届一次，候选人需经严格的资格审核、公示，并由全体会员代表投票产生。邱勇教授在本次竞选中胜出，担任2016年至2019年AOSpine中国理事会主席，是对其专业水平、国际学术地位和管理协调能力的充分肯定和信赖。邱勇教授是我国著名脊柱外科专家，多年来活跃于国际、国内脊柱外科学术舞台。2003年参与创建中国AOSpine学术组织，参加了当时的AOSpine Faculty Training，成为国内最早的一批AOSpine讲师。作为AOSpine资深国际讲师，邱勇教授十多次受邀在国际脊柱外科学习班授课。在担任中国理事会研究主管期间，邱勇教授启动了中国研究项目资助征集计划，很多优秀项目得到AOSpine支持，为AOSpine在国内脊柱外科医生中赢得了良好声誉。中国是脊柱外科病患最多的国家，中国的医生有着丰富的治疗实践和手术经验，AOSpine是全球性的学术平台，邱勇教授希望在他的任期内推动更多的中国医生走出国门，在国际舞台上展现中国风采，参与到国际学术标准的制定中，提升中国的学术影响力。

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　　2016猴年的第一个月圆之夜，还真有点闹腾。外面是轰隆轰隆的烟花爆竹声，发现还是这个污染的老土有年味儿;央视里演小品的改唱歌儿，发现还是专业唱的好;微信里哗啦哗啦地掉红包，心想怎么早没这玩意儿啊。你说这一个人关注好几件事儿，比猴儿忙。　　抽空看看窗外的月亮，还真是很圆很亮。古人就知道这月亮可是了不起，不单是围着地球转，还管着地球上的事儿，所以人类总是得巴结着点儿。不然就不只是弄个潮汐这点儿事儿了，听说有个引力波什么的，月亮其实整天对着人吸呀吸的，弄得身上热血沸腾的。十五这天据说吸力最大，可以让狼人现身，妖魔鬼怪露形儿。好人也会不是大喜就是大闹。　　不是有句话吗?正月十五闹元宵，就是这个闹字。古人再严的礼法也关不住绣楼里的少女要出来走走，欧阳修都赞叹:“去年元夜时，花市灯如昼;月上柳梢头，人约黄昏后。”　　这正月十五是一年中第一个月圆，对人的影响就大了去了。　　汉朝这一天汉高祖的亲戚激情奋发，终于大起胆子，一鼓作气，把忤逆的吕氏一族剪除，恢复刘姓天下。高祖弟弟意外成了汉文帝。自然感激涕零的谢谢月亮的帮助，从此定下元宵节必大庆。　　佛祖也不甘寂寞，弟子们要在这第一个月圆之夜，点起灯笼，请出佛祖舍利，合着月光礼拜一番，还真可能沟通阴阳穿越时光。　　爱因斯坦说过，这引力波和那个关乎时间穿越的相对论关系大着呢。看来，古人的智慧不可轻视。　　我们一定要好好过过这正月十五的元宵节，吃一碗元宵，挑个灯笼，街上走走，扔俩爆竹。和诸方大神、祖宗先人好好沟通一番，我瞎猜这一天为什么都猜灯谜呢?有月亮那儿使劲儿吸着，是启蒙智慧的好机会。谁都不嫌多聪明点儿不是?　　上元之节，月宫宏辉，一定上街走走吧! 那一定是: 东风夜放花千树，更吹落、星如雨。宝马雕车香满路。凤箫声动，玉壶光转，一夜鱼龙舞。往期回顾：我住西城-随笔系列(76)——情人我住西城-随笔系列(75)——执花我住西城-随笔系列(74)——雨夜我住西城-随笔系列(73)——听荷我住西城-随笔系列(72)——新年同乐