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　　这次先说说他们的医生培训吧，上篇我介绍了病房里面有student、 intern、 resident和consultant。其实这里面还有很多细分，我分别咨询了student和resident，对这两个层次有了相对的了解，今天先详细介绍一下student和intern。两种方式可获得澳洲医学学位　　他们这里有两种方式可以获得医学学位。一种是在flinders大学，先获得相关理工科Bachelor学位，再读四年获得医学学位。所以在我们病房的两个student，一个叫courtney，萝莉型女生，估计是一路读上来的，另外一个叫Belinda，纯属大妈型了；另一种是在Adelaide大学，学习六年获得医学学位，这种不是特别了解。　　这里的student基本都是flinders大学的，由于学校要保证实习质量，导致现在澳洲医院的student不够用，所以在纷纷联系海外实习，这也是我们这里交流学生的原因之一。在他们进入grade 3的时候就开始为期1年的rotation，然后再开始1年的intern生涯。简单来说，当student比较简单，不用管病人，可以在病房、门诊和手术室相对比较自由的选择。但作为intern主要精力就放在病房的处理病人上面了。　　这样就完成了4年的医学生涯，获得了医学学位，但这个学位跟我们这边的硕博士不同，具体也是我写到这里才意识到没有弄清楚，有机会再问问吧。当然拿到医学毕业文凭以后，就可以考虑自己的发展方向了。记得他们之前就有4年的undergraduate生拿到相关文凭了，像Belinda是直接工作了很多年然后再来学习的。迈入会诊医生行列便可在澳洲可多点执业　　如果他们还有兴趣在医学上继续发展，就开始了他们的resident生涯，据印度尼西亚的那位朋友告诉我，resident又有三个等级，分别为service resident，trainee(SAT:surgical advance training)和senior resident（fellow）。在这一阶段，一般是3-4年的service resident，这一期是所有科室都要轮转的，然后进行training。澳洲骨科医生培训是最难的，他不由医学院也不由医院负责，而是由Royal Australian College of Surgeons (澳大利亚皇家外科学院，简称RACS)负责，这一阶段至少是5年，但已经进入专科了，然后就进入1年的fellow阶段，只有完成这些，他们才能成为骨科医生。　　当然要进入consultant阶段可能要当很久的fellow。但一旦进入consultant，基本上就是多点执业医生了，你可以同时在几家医院执业看病，定期去某个医院看门诊和开刀就是了。所以morning meeting总能看到些陌生面孔，还有病人清单上面的BOSS一栏总有些无法对应上的名字，这应该就是多点执业的结果了。查房基本由住院医师带领医学生指挥实习生搞定　　他们查房程序完全跟我们完全不同，morning meeting就把片子、医嘱什么的都弄完了，只是稍微去看看病人，consultant都只是一周查房一次，别说professor了，基本是resident带着student指挥intern搞定。　　查房也就是how are you feeling? Can I check you wound? Your gauze is dry, good. Can you move your finger? Fantastic!我跟了4次查房，就看到他们跟一个病人稍微讲的久了一点。那个病人是股骨颈骨折合并肺部感染，因此得把肺部感染控制好、停用10天抗生素之后做髋关节穿刺抽液检查，确认髋部不会感染才考虑手术，这段时间大约也就不到10min，所以查房对他们来说还是很简单的事情。　　也正因为他们查房比较简单，因此intern向resident汇报病情的时候是又快又急，生怕别人听到一样。再加上我习惯了以片子去对应病人，基本上不了解这些病人的情况，所以我基本听不到、也听不懂他们在说什么。门诊多为复查病人诊疗程序更为人性化　　我待得最多的是门诊，这是因为在门诊我很方便看病人病历，即使没看到也可以在计算机上面看到X片。因此知道病人的问题和要如何处理，医生和病人交流的时候基本上语速也会稍微慢一点，这就好理解多了。　　在门诊最大的感受是首诊病人很少，基本上都是来复查的，每次门诊结束医生都会给病人预约好下次会诊时间，病人离开门诊时候再交给护士，护士也会定时提醒病人前来复诊，直到医生在那张小纸条上面写上discharge。失访在他们这里很少见，因为FMC是公立医院，病人在预约时间点来公立医院就诊是免费的。　　他们一般4点半就结束门诊了，往往4点左右就会看完。下午护士就会把第二天要来的病人病历放在医生值班室，这时候resident就会看看病历，看是否需要复查X片，这样第二天病人一来就先去照X片然后在由医生诊治，而不是我们这里先看医生开片子，折腾2个小时回来复诊医生。南澳医院保管病人所有门诊和住院病历方便随访　　在门诊和病房给我最大的冲击是他们的病例资料如此齐全，医院负责保管病历（包括门诊和住院病历），所有的数据都可查询到，有一天我们的consultant就在一个病人病历上发现了自己在1999年“稚气未脱”的签名。而且一查病历号（似乎也是住院号），以前所有的影像数据都会出现在里面，哪怕是10年前。起码南澳都是采用同一系统，想想我们这边的地方特色，就不难明白为什么中国的随访总是这么困难了。医生在准备第二天的手术系统里看到第二天共有3台手术：半月板破裂的关节镜、足部清创、colles骨折+pilion骨折这是一名病人的资料

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    这段时间和朋友吃饭，只要谈及我是医学院老师，他们几乎不约而同地问两个问题：医学生很苦吧？医患关系很严重吧？第一个问题的答案是肯定的，我说学生从一月开始6号、8号、10号、13号、15号…都有考试，但是第二个问题的答案我却不知如何作答。　　辞旧迎新，伴随着是各行各业的年终盘点。谈及各类2013年的医患关系报道，我们看到很多这样触目惊心的字眼：极度紧张、战场医院、暴力升级、危险行业、水火不容……但是医患关系是否真的如此严重？　　带着这些问题我采访了八名国内知名医院的医学从业者们，以求较为客观地还原医患事实的真相。应本人要求，部分受访者用了化名。我想这篇周记或许没有太多正能量，只是讲事实，但是也只有面对事实，才能寻求改变。　　孙清磊：医学生，大五，毕业后去上海仁济医院眼科轮转。　　小孙是上海交通大学医学院的大五学生，今年一月份开始在仁济医院实习，现在轮转到儿童医学中心的神经内科。小孙说今年一年听说过很多媒体报道的医患矛盾，印象比较深刻是温岭王云杰医师事件，让他很震惊。实习以来，他也经历过医患矛盾，是他们一个老师在神经内科急诊看病时，一个病人因为医保和自费的问题对这位医生进行了殴打，最后导致医生的胸膛出血，关于这件事，小孙曾愤怒地写下博文《殇》。一年之中他也经历过医患的温情，最感动的是在心内科实习时有一位老奶奶，感谢于他的细心照顾，给他写了感谢信。在小孙看来，医患矛盾最多的科室是急诊和儿科。在谈到心中的医学梦时，小孙略有迟疑，他说：“还是会坚持做医生，但是以后会更多注意医患之间的沟通，注意措辞，让医患之间的纠纷尽量避免。”　　胡芳：《医学界》编辑，参与《医学界》公开信“行医安全和尊严”发起　　胡芳看来，2013年的医患关系较往年持平，为什么公众普遍反映医患关系恶化，主要的原因在于资讯的发展。胡芳说13年的医患纠纷对很多的医生确实有很大影响，在温岭王云杰医生事件发生后，《医学界》网站联合无锡市人民医院副院长陈静瑜、海东方医院教授胡海等十名医生第一时间发起了《请保障我们的行医安全和尊严！》的公开信。在信中他们呼吁：要求依法处理医院暴力的肇事者、善待医院暴力事件中的受害者、要求推行全国的医院暴力零容忍运动等。这次活动得到了全国三千余医护人员的联名联署，引起了一定的反响，但是在前行的道路还是很长……　　小伟（化名），浙江某三甲医院颌面外科医生，工作第二年。　　讲起医患之间的纠纷，小伟非常地气愤，说虽然自身经历的医患纠纷不多，但是工作以来听说了很多的医患矛盾，哈医大的王浩事件，王云杰事件等一次次冲击他的学医信念。小伟说他今年自己也帮忙学校进行医学生的招生，这两年来非常难招，好生源流失严重，本科毕业生转行的也很多。最后问到有没有后悔学医时，小伟毫不犹豫地说后悔，现在的他对前途有些迷茫，可能会转行。　　杨远帆，北京协和医学院2006级学生，今年毕业。　　小杨说他2013年他听到了很多媒体很多关于医患关系的报道，印象最深刻的是温岭事件。谈及自身实习，也经历过一些医患纠纷，最严重的一次是某科室病人家属叫来医闹将医生堵在门口。但医患关系大多数还是和谐的。他没有后悔自己选择医学这条道路，他很喜欢医学，将来决定选择神经外科。在以后的工作中，他会努力地将心比心。　　小天（男），浙江某县级二甲医院呼吸内科医生，工作第二年。　　小天说工作以后听说过很多的医患矛盾，自己的病人有时也会无理无脑，最夸张的一次几个病人喝醉酒了把放射科给砸了，不过大多数病人还是通情达理的，小天说自己有些后悔学医，不过还是会先做着，不会改行，期待将来会有所改变。　　陶叶婷：上海新华医院内科医生，住院规范化培训第一年。　　小陶说工作以来经历过的医患关系最严重的是吵闹吧，医患温情关系也有，不过也是比较少。她没有后悔学医，她觉得医患之间的沟通很重要，其实很多的纠纷都能够避免的。　　赵庆华：男，医学博士，上海第一人民医院骨科副主任医师。　　2013年是赵医生工作的第七年，赵医生说去年一年在网络上听说过很多的医患纠纷，不过就自己而言，经历的较少，很高兴的是还收到过病人的表扬信。在他看来可能儿科、急诊科的矛盾会多一些。当问到是否后悔学医时，赵医生笑了，他说没有的事。他希望的是我们每位医患都能够客观看待每个事情，寻求改变。　　汪慧，清华大学第一附属医院神经内科的副主任医师，从医28年。　　汪医生说去年没有经历过医患纠纷，只有一些正常的小闹，没有像媒体描述地那么严重。从医这么久，去想是否后悔这个问题已经没有意义。王医生的女儿也是学医的，她说当初其实挺反对的，倒不是因为医患关系，而是觉得学医太苦了，不过最终还是尊重女儿的选择。　　除了上面的八名医学从业者，我也陆陆续续采访了其他一些医生、护士、医学生等。综合大家的意见，主要有以下三点：　　一、医患之间的矛盾冲突有，但是是少数的，极端好和极端坏的病人是很少的，大多数病人就是寻常问诊和治病。　　二、不同科室和不同医院的医患纠纷相差很大，儿科、急诊科等因为科室的特殊性可能纠纷会相对多一点。　　三、医患之间的矛盾对医生从业者影响最大的是刚开始工作的医生，因为初入行业的经济、家庭等各方面压力，可能会对从医信念产生动摇。　　这儿就有这样一个问题，为什么2013年原本并不普遍的医患纠纷会让人感觉无处不在呢？这很大程度就是拜我们媒体所赐。当问及大多数医生以及身边的朋友，为什么会觉得医患关系这么严重时，他们会不假思索地回答：“网上看到的啊。”　　从2011年的“八毛门”的事件到去年“保温箱烤焦婴儿”，部分媒体和网友充分发挥了“唯恐天下不乱”的精神，将标题党进行到底，努力地激发广大毫无医学常识的普通市民的仇医情绪。就在刚刚过去的十二月，网上在纷纷扰扰地传播郑州一名10岁女孩在河南省第二人民医院做阑尾炎切除手术时子宫一并被切，但经核实，该消息也是失实的。　　2013年，网络进一步如火如荼地发展，微博的普及，微信的开始，传媒可以说是无处不在。现代的网络传播环境很容易使大众受到“沉默的螺旋”影响，并对网络极端化起到推波助澜的作用。只要注意一下论坛里那些对医护人员诛笔伐的帖子，我们就会发现，一开始总是一两个人发出“医生很坏”的评论，继而有人回帖，有赞成，有反对，若反对之声较少，就会瞬间淹没在一大片赞同声中，随后跟贴的人越来越多，且“赞同”的意见越来越统一，最终演变成众口一词，“群起而攻之”的局面。　　你或许会说，医生也可以上网反驳啊？医生也可以发出自己的声音啊？但是“真正的医生，白天忙了一整天，晚上有时间不会再网上娱乐，有时间宁愿多休息一会陪陪家人，或者看看最新医学进展，学术会议讨论。他们可能悲愤，但是他们第二天还是一如既往的要迎接新的病人，实现他们的医学誓言和梦想。 而社会上对他们的恨，嘲弄愈演愈烈。 ”注1　　虽然医患之间的矛盾并不如想象中的那么普遍，但是 2013年的一些严重的医患冲突仍然刺痛我们的心，9月23日，湖南中医药研究院附属医院三护士被打成重伤，10月25日，浙江温岭市第一人民医院3名医生被前患者袭击，造成1死2伤……　　让我们稍有心安的是12月份，国家卫生计生委、中央综治办、公安部、司法部等11个部门日前联合印发《关于维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案》，自2013年12月起开展为期1年的专项行动，效果正在慢慢凸显。　　在新的2014年，我们仍然期待医疗卫生体制改革的继续深化，我们仍然期待有良知的媒体的客观报道，我们仍然期待公共医学素养的普及，我们仍然期待医学人文教育的深化，我们仍然期待一个安全合理的就医环境。在社会的要求越来越高，在医患关系被无限放大的现实条件下，我们仍然期待能够坚持最初的梦想，奔走在行医的道路。　　这张去年在网络很流传的一张照片，苏格兰医生梅藤更查房时与中国小患者行礼，一老一小，一医一患相敬相亲。这一温馨场景表达了患者把健康乃至生命都托付给医生的感激，也体现了医生对病人尊重和关爱。医患之间共同的敌人是病患，他们永远不应该是对立面。一百多年前的他们让我们陷入深思。

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       我目前主要在的地方是flinders medical centre(FMC)，我的老师Master Jegan教授主要有两个手术点flinders primitive hospital(FPH)和Repatriation General hospital(RGH)。FMC基本就是创伤中心，如果发现有膝关节韧带损伤的话就会转送RGH，他们只有周一有骨肿瘤门诊。    总得来说，大家会认为国外医生人员较少，应该比我们更加繁忙。恰恰相反，他们分工特别明确，绝对不需要像我们这样临床、教学、科研身兼数职，也不要求您“青春少年是样样的红”。就骨科来说。就我目前所了解的情况，创伤病区两个病房，并不像我们这样门口挂着牌子《骨科X病区》，仅仅是墙上一直指路牌“WARD 5C”和"WARD 5D"，一共28张床，分为4人间和单人间。医生中有医学student 2名、医学intern 3名、resident和consultant数名（其中resident和consultant都分数级，我还没有完全搞清，搞清楚了再向大家介绍），physicaltherapist和学生数名，（这些数名加起来应该有10-15名，因为有轮转现象，所以问主任秘书她也只能给我大概数量），professor1名（就是我的sponsorJegan），与临床相关的研究人员4名，其中有专管教育的Donald，主要管临床研究的Karthanira，介于医生和护士之间管病人随访的Cherly以及Cherly的手下Nicole，护士的数量据说将近40（我不知道问谁合适，听房东说的），还有经常巡逻的保安人员。因此基本上8am-16.30pm任何时间任何病床或者任何病人都有至少一个医院相关人员陪着，经常可以看到有穿着医院制服的人陪着病人四处活动。由此可见充足的人员才是做到以病人为中心的关键，不能总指望人们去满负荷运作去为人民服务，以道德的力量去要求人们做不实际的事情是不可行的。就像在这边坐公共汽车，司机经常就在station休息休息，一个是为了以防车开快了提前到站使人们赶不上车，另一个也是让司机可以休息休息。    这边的查房制度也和我们的完全不同，电视上和我们这里总是每天教授领着一大帮人去查房，亲切的询问病人情况，体查、阅片然后做出重要指示，这边完全不同。8点开始morningmeeting，所有医生、所有学生和手术室相关人员坐在一起。首先看今天要做什么手术，主刀提出自己的想法，大家给出建议，然后确定手术，手术室护士安排好她就撤退了。然后就大家一起检阅昨天做的手术的片子，提出对术者的建议，之后是病房疑难病人、门诊疑难病人的阅片讨论，期间就把拟定的手术计划和医嘱全部安排完了。5天内有1天让student花7-10分钟来讲病例报告或者是临床audit，周五是固定的student发表临床audit，时间每人10min，一般都是3人，大家可以根据这个提问，如果consultant觉得audit主意不错就可以继续深入从事真正的临床研究。以上所述的基本上就是morning meeting的内容。然后大家就分头从事了，基本上就两个resident查房，查房也没有比较简单，问问情况，看看敷料，稍微解释下病情就结束了。阅片和医嘱的内容在morning meeting就弄完了，主要的交流都是由intern和在门诊就完成了。    这里跟我们最大的不同就是医生们对手术兴趣不大，对门诊兴趣更大，当然可能也和科室安排有关。他们一天门诊加起来也不到40人，而且大部份是复查的病人，新病人我看了5天门诊基本上不到10个，可能创伤中心都是从急诊收病人吧。门诊一般9点开始下午4点半结束，有时只有半天门诊，那样病人只有15-20个。但是你知道有多少医生在这里吗，一般有3-4个resident，1-2个consultant在门诊，intern肯定在病房，但student也喜欢往这里跑，这里似乎也没有我们这样的主治医生号和教授号，大家一个个把病历本摆在那里，我看完这个就拿下一个。resident有疑问就直接问consultant，consultant决定是自己亲自去看还是仅仅告诉他要如何处理。当我告诉他们我作为主治医生，就我一个人，一般一上午要看40-50个病人，他们第一反应是你能够跟病人交流多久，第二反应才是不可思议。外科医生应该是手术医生啊，很可惜，手术室的人很少，仅仅只有1、2个人，难怪student一进去就可以上台，也许就是因为人员短缺吧。一台colles骨折+pilion骨折，从头到尾就consultant+resident做，何况这个consultant基本上是病房的老大，因为真老大Jegan似乎一周只来一次。

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巴西环球卫视报道唐举玉教授断手移植脚踝手术    中国医生上CNN头条    中国医生成功实施断手移植脚踝手术，不仅中国网友大为惊奇，美国CNN电视台网站也在头条醒目位置予以报道。    CNN17日报道称，小伟在工作时不幸被切断手臂，医生将其移植至脚踝以保证供血。小伟一开始不知道还能否挽救失血数小时的右手。美国CNN电视台网站也在头条醒目位置予以报道    他一开始去了工厂附近的当地医院，医生表示无能为力。最后，湘雅医院的唐举玉教授告诉他，手臂能够治好。    唐举玉教授为小伟制定了分期手术挽救断肢的方案，即一期将断肢彻底清创后寄养于小腿，待患者寄养肢体成活、全身情况恢复良好后，再开展寄养肢体原位回植术。    CNN称，唐教授认为中国已经做过大约20例类似手术，但没有精确的统计数据，只有个案记录。他自己曾在2004年将一位伤者的手臂寄养在腹部，那次手术同样获得成功。    CNN注意到，工厂为小伟支付了医疗费，共计30万元左右，大约相当于49400美元。 CNN电视台网站热议中国医生断手移植脚踝手术“这真真太疯狂了，怎么做到的？”@lajornada惊呼。“谁说亚洲人不会跳出常规思考？”@StanPat反问。@Sunfire：“中国医学干得好。”@kommander反讽媒体：“这是假的，是中国人的宣传战，像他这样的普通中国人只会等死，腐败政府不会拯救伤者。”@Mariette感叹美国医疗：“在美国，医疗服务是一件商品。而在其他国家，医疗就是医疗，是为了帮助别人，而不是大把大把地挣钱。”@WhackyWaco：“还好他没有参加奥巴马医保。”@Waleed Mohamed则调侃道：“沙特阿拉伯过去会把小偷的手给砍下来。我猜他们要是能捡回自己的手，应该飞去中国把手臂接回来。”@jman822：“这就是为什么中国将在21世纪成为全球第一。我无法想象美国医生能做出同样的事情。医院会被保险公司烦死（如果这名伤者有保险的话），就算双方达成协议，那只断手早就救不回来了。另外，最后的账单妥妥地超过30万美元，然后伤者就等着一辈子还债吧。”延伸阅读：手“长”到了腿上，而且还“活”了过来　　25岁的常德小伙小伟一个月前带着血肉模糊的断肢前来湘雅医院急救，医生制定了先寄养小腿再回植的方案。　　12月16日，湘雅医院透露，该院手显微外科主任唐举玉教授率领其团队通过分期手术，成功将寄养于患者小腿上的右手回植于右前臂。　　看着“失而复得”的右手，小伟开心地笑了。小伟再植的右手和移植的皮瓣如今均已成活，且创口愈合良好。　　务工时断了右前臂　　一个月前，25岁的常德伢子小伟在务工时由于操作失误，导致右上肢不慎卷入钻床机，整个右手瞬间被机器完全离断，顿时血流如注。　　“记得当时我都吓傻了，除了害怕还是害怕……”努力平复心情、抑制恐惧的小伟，在工友的帮助下立马拾起断肢朝最近的医院飞奔而去。然而，当地医生看了小伟的伤情后直摇头，并告诉他右手是保不住了。“可我还这么年轻，如果右手缺失就等于失去了一半以上的劳动能力。”满脸苦涩的小伟不甘心就此放弃，于是便火速赶往长沙求治。　　伤后7小时，小伟终于抵达湘雅医院。经我国知名显微外科专家、湘雅医院骨科副主任兼手显微外科主任唐举玉教授仔细检查后发现，患者右上肢自前臂完全离断，但与以往不同的是，其不光有绞压还有撕脱，造成了大面积皮肤软组织缺损和血管、神经、肌腱撕脱缺损，尺桡骨暴露在外，伤情的确极为严重。　　先寄养再回植可避免肌肉坏死　　唐举玉教授介绍，此类断肢属于肢体离断领域最严重的一种，但所幸小伟的右手、腕关节、肘关节均未被破坏，而凭借湘雅医院手显微外科当前的综合实力，完全有希望为患者保住右手。此外，如果采用血管移植联合组合皮瓣移植桥接一期再植接活断肢，从技术层面来看也是可行的。　　常温下断肢要在10个小时内恢复血供，因为如果缺血时间过长，断肢将无法再植。而此类断肢耐受缺血的时间则更短。经过反复论证，唐举玉教授为小伟制定了分期手术挽救断肢的方案，即一期将断肢彻底清创后寄养于小腿，待患者寄养肢体成活、全身情况恢复良好后，再开展寄养肢体原位回植术。　　据悉，该方案不仅可以大大降低手术风险和术后感染的发生率，更为关键的是，由于断肢缺血时间的大大缩短，还可有效避免离体肢体内肌肉的缺血坏死，有望为断肢后期的功能恢复创造最好的条件。仅仅花费半个小时，唐举玉教授带领团队迅速帮助患者小伟成功恢复了断肢的血运。12月4日，由唐举玉教授等专家组成的手术团队历经9个小时，红润的右手终于顺利“回归”。　　“断肢血液循环的重建、组织缺损的修复和后期的功能重建是寄养再植成功的三大要素。目前，手术的前期目标已经实现。”但唐举玉教授表示，让患者获得一只有感觉、运动功能超越假肢的手，才是我们追求的最终目标。因此，未来还需要通过功能康复锻炼和多次功能重建手术才能实现。“这就像盖房子一样，目前只是把主体建起来，未来还要进行内部装修。”　　专家表示，该手术的成功充分体现了湘雅医院手显微外科在显微重建学科领域已达到国际领先水平。　　[释疑]　　为什么寄养在小腿　　断肢寄养再植较普通的断肢再植对技术要求更高，而开展此类手术不但需要具备过硬的显微外科技术和全面的手功能重建理念，还需要建设一支力量雄厚的学科团队。湘雅医院骨科副主任兼手显微外科主任唐举玉教授表示，20多年的手术经验积累，加上团队成员间的明确分工和团结协作，都是此次手术成功的保障。　　唐举玉教授介绍，寄养可在腹部和腿部。寄养在小腿而不是腹部的原因是风险更小，同时可以避免血管重建，可减少手术步骤。血管重建可是个细活，既需要时间又需要质量，手术难度也大。