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2017中国医师协会内镜医师分会年会11月17日至19日在苏州成功召开，在此次大会上新成立了包括“中国医师协会脊柱内镜医师培训学院”在内的14个相关专业内镜医师培训学院，来自陆军军医大学新桥医院骨科主任周跃教授当选首届“脊柱内镜医师培训学院”院长。周跃教授主持CEA脊柱内镜专委会全委会周跃教授示教颈椎内镜Key hole技术中国医师协会脊柱内镜医师培训学院依托陆军军医大学新桥医院组建，依据中国医师协会内镜医师培训学院职责,脊柱内镜医师培训学院将负责我国脊柱内镜医师技术培训、医师资质考核和认证、内镜技术规范化管理、质量控制、及相关指南制定等工作，并将建立脊柱内镜医师培训基地及专项技术培训中心。中国医师协会脊柱内镜医师培训学院成立临床与研发并重，自主研发微创脊柱手术机器人系统问世中国医师协会各专业内镜医师培训学院成立及授牌仪式首届CEA脊柱内镜专委会全委会合影自上世纪90年代末，周跃教授投身于微创脊柱外科的临床研究事业，经过近二十年的不断努力和奋斗，克服重重困难，现已成为享誉国内外的著名微创脊柱外科专家。近十余年间，他已成功开展了世界首例经颈椎前入路内窥镜下微创治疗颈椎间盘突出融合手术，并相继在国内率先开展冷消融等离子腰椎间盘髓核成型术、腰椎内窥镜下微创治疗腰椎滑脱、经皮微创治疗腰椎管狭窄等内窥镜下颈、腰、胸椎等三十余项微创脊柱外科新技术。目前，他已经率领同事们开展脊柱微创手术近30000例，手术例数、效果、技术方法与水平均居国内领先、国际先进水平，为国内微创脊柱外科事业的发展做出了重要贡献。2017年初，在美国芝加哥举行的第35届国际微创脊柱外科学会年会(ISMISS)上，周跃教授以全票通过，被正式任命为该学术组织2017至2020年侯任主席，2020至2023年协会主席，这是自该国际学术组织成立近30年来，第一位华人担任主席职位。
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2016年我有幸在中国医师协会骨科医师分会(Travelling Fellowship项目)的支持下获得一次来美国加州大学旧金山分校(UCSF)医学中心做Visiting Fellowship学习的机会。2017年9月我怀着激动而又忐忑的心情来到了这是让我向往已久的医学殿堂，师从著名的脊柱外科医生Bobby Tay教授。提到UCSF不得不先说一下旧金山这座多元文化的城市。旧金山是北加州与旧金山湾区的核心都市，中文又音译为三藩市和圣弗朗西斯科，亦别名“金门城市”“湾边之城”“雾城”等。其三面环海和延绵的丘陵地形造就了凉夏的特殊气候和变幻莫测的昼夜雾气，以及广为人知的金门大桥、缆车、恶魔岛监狱及唐人街等景点，让这里成为全美国第五大游客汇聚地。图1 金门大桥、艺术宫、Market街、彩绘女士、叮当车、市政大厅和渔人码头UCSF是加州大学教学系统中十个分校之一。与其他的分校不同，UCSF是唯一的只专注于健康和生命科学的分校，所以在全美综合性高校排名中并找不到UCSF，而它在全美医学院排名始终保持前5名。UCSF有医学院、牙医学院、护理学院、药学院和研究生院，分别坐落在旧金山市4个不同校址，另有一个校区坐落在弗雷斯诺。我所在的Parnassus院区也是UCSF最大的院区。 图2 UCSF Parnassus院区教学楼和病房楼新生报到第一天到骨科秘书办公室报到。一路根据路标不难找到Orthopedic Department办公室，见到秘书简单的了解了情况办理了入科手续后，被安排跟随新生一起Orientation(校园参观)。Orientation是一个老生带着一群新生和夏令营的高中生一起认识一下校园内各个建筑的位置和功能。Kalmanovitz图书馆是我参观的第一个地方，也是我后来除手术室和门诊外最常去的地方。图书馆里陈列着一战时期医疗器械和当时医护工作者的日常用品与书信，听介绍才知道UCSF曾经参加了第一次世界大战的后方救援工作。大大的落地窗前摆放着两排沙发可供人中午休息，其中也有不少穿着刷手服躺在沙发上午休的，也有人脚放在脚蹬上远眺窗外海边的金门大桥。图书馆宽敞明亮的大厅，角落里的咖啡吧香气四溢，这里散发着活跃而又自由的学习气氛。图3 图书馆大厅和陈列品团队精诚合作从医生助理给我的骨科日常工作表看到，周一早7点到8点全科病例讨论和本周手术计划，周三是大查房，周四文献汇报讨论，周五是住院医生病例总结。与国内的全科病例讨论不同，这里不光有骨科医生同时还有麻醉师、神经监测医生、手术室和门诊护士、手术室医技人员、公司技术顾问等参加。医生们首先让住院医生或fellow汇报病例，并就患者情况发表自己的意见和治疗方案，然后导师补充治疗方案并与同事们讨论，不时向手术室技师或公司技术顾问讨论手术方案的可行性条件，与神经监测医生探讨术中注意事项，手术病例讨论后告知手术室相关人员术中所需物品准备，整个会议体现出团队的精诚合作。图4 周一早会病例讨论复杂的脊柱手术外科合作(Co-piloting)由于这里的骨科和神经外科属于脊柱中心，所以很多脊柱手术由神外完成。许多来到UCSF脊柱中心需要手术治疗的复杂脊柱问题的患者，将接受2名脊柱外科专家同时为其手术。这种医疗模式并不常见：神经外科和骨科外科专家结合他们的专业知识，并肩工作，最大限度地为复杂病例争取最好的结果。2位外科专家共同手术可缩短手术时间、减少出血量和术后并发症，为患者带来更多好处。符合外科合作的患者一般是复杂的脊神经肿瘤、脊柱重度畸形、翻修手术和可能增加并发症的高危人群。图5 上图作者与Sigurd Berven，左下图作者与Vedat Deviren和Bobby Tay，右下图作者与Dean Chou武装到牙齿的手术室UCSF的手术室并没有像国内的那样进出管理严格还需登记，从普通走廊只需一个无人看守的大门便可推门而入。进入手术室门廊有一个Front desk，拿卡上楼换刷手服。不用换拖鞋甚至没有人强制你去穿鞋套，就穿着自己的鞋子进手术室，每个手术室旁边有一个standby room，进手术室之前必须要先通过这个屋子，因为只有那里才有口罩可以带，各式各样的口罩有七八种自己随便戴，当然刷手也在这间屋子，一切准备完毕后就可以从这屋后门进入手术室。进入手术室我就被眼前的繁杂的景象所惊呆了，不算太大的手术室挤满了各式各样的我认识的和大多不认识的仪器，不要说我了就连里面的工作人员行动都受限。手术室的设置除了我们熟知的手术台、器械、护士台、麻醉台外，还有神经监测工作站和器械助理工作站。要说神经监测我并不是没有见过，可是器械助理工作站我是第一次见到。与国内不同的是，手术室的器械不是由器械护士管理，而是由专业的器械助理管理，因为每一台手术的器械不仅一套也不只是一个厂家，所以要有专业人员管理和指导。工具齐全、设备先进是我进手术室后的第一印象，每间手术室都有一个耗材间，里面放满了平时手术所需的材料。O-arm从颈椎侧块椎弓根螺钉置钉到脊柱畸形矫形术都用得到，因为在3D导航下手术置钉增加了手术的安全性并且降低了手术操作难度，住院医生可以在导师的帮助下完成定位置钉等一系列过程。不光有3D导航技术，还有一个Alignment仪器，通过C-arm将置钉后PI-LL计算出来，再根据电脑分析给出医生具体弯棒方案，同时也可以根据医生意愿设置理想的弯棒方案。术后主刀医生要核对术中出血量，液体出入量，向助手fellow口述手术记录，护士向医生汇报器械耗材情况，麻醉医生向医生汇报术中麻醉情况输血情况，神经监测医生向主刀医生汇报术中电刺激神经监测情况，前路腰椎间融和(ALIF)充分的体现出科室间的精诚合作，血管外科医生先做暴露手术，接下来再交给脊柱外科医生来做ALIF。 图6 手术室全貌，自体血回收系统和耗材间严肃而活跃的门诊美国医院对于出门诊的医生要求还是比较严格的，出诊的医生或实习医生一定要有胸牌，为此刚来这里不到一周的我要去办理临时ID才可以跟带教医生进入诊室。这里的医生每天门诊量有20个人左右，出门诊全程由带有摄像头和通讯功能的一副眼镜记录(Google glasses)。Bobby Tay医生见每一位患者前在办公室要对着自己的电脑查阅外院检查结果，朗读患者基本信息和病史，然后来到患者的诊室，向新病人介绍自己和随诊的医生，经得病人同意问诊开始。问诊医生很少查体，因为fellows和AP(Assistant Physician)已将查体结果口述给医生，另外还有外院的各种检查，包括神经电生理检查(美国患者信息数字化很强大值得我们学习)。医生针对患者的症状给出解释和治疗方案。与国内一个医生一个诊室不同，UCSF一个医生有4-5个诊室，出诊医生的fellow和AP轮流接诊，询问患者疾病情况，然后请出诊医生来接诊患者。除了紧张而又忙碌的门诊外，在空余时间大家还为一个AP偷偷布置了一个生日Party, 给他一个surprise，在一天门诊结束时Doctor Tay也会拿出红酒给大家品尝。3个月实习时间转瞬即逝，让我有机会接触到美国一线临床工作，了解到我们的不足和优点，我将会在未来的临床工作中借鉴在这里学到的理念和技能，以优化我们的临床实践。感谢我的导师、北京朝阳医院骨科主任海涌教授和CAOS给我这次学习的机会，作为年轻医师的我坚定了未来研究发展方向，要将这次所见所学更好的应用在未来不远的临床实践中。希望今后还有更多的机会去更多的中心了解多元化的手术技术和理念。在UCSF学习期间我有幸参加了第7届UCSF脊柱外科手术与技术高级学习班，在退行性病变，脊柱畸形的手术技巧和术后并发症得到了新的认识。此会议在魅力四射的赌城拉斯维加斯的Vdara酒店隆重召开,在此一并将我在学习班的收获与大家分享（彩蛋来了）：7th Annual UCSF Techniques in Complex Surgery Course第7届UCSF脊柱外科手术与技术高级学习班于2017年11月在魅力四射的赌城拉斯维加斯的Vdara酒店隆重开班。大会主持人Dr. Dervien致大会开幕词，介绍UCSF Medical Center脊柱外科中心情况后开始了一天的学术报告。第7届UCSF脊柱外科手术与技术高级学习班在Vdara酒店召开第7届UCSF脊柱外科手术与技术高级学习班开班1. Anterior Approach for Interbody Fusion: What Might Go Wrong? Dr. Charles EichlerDr. Eichler首先介绍了前路椎间隙融合技术，接下来着重分析了前路手术的重要并发症。并发症包括：神经并发症(交感神经链sympathetic chain，下腹神经丛Hypogastric plexus);泌尿系统并发症(意见置放输尿管支架);淋巴系统并发症(淋巴漏);腹部并发症(腹外疝，肠梗阻)。发生率分别为：肠梗阻6.5%，泌尿生殖系统并发症3.2%，血管疝3.1%，伤口感染2.1%，淋巴漏0.6%。前路手术的Key Pionts：前路手术血管并发症发病率<5%;损伤导致栓塞、肺栓塞住院时间延长;前路L4-5节段比L5-S1节段有更高的损伤发生率。前路手术注意事项：了解或者基本情况和解剖；CTA是术前所必须检查。2. Lateral Approach for Interbody Fusion: What Might Go Wrong? Dr. Rajiv SaigalDr. Saigal介绍了LLIF的入路解剖，接着比较LLIF的利弊。LLIF优点包括微创、保持后张力韧带、血管收缩反应小、放置更大的Cage、高融合率、减压更直接、手术用时和出血量少;缺点就是增加血管内脏损伤、暴露空间受限，手术入路有肋骨和髂棘限制，腰丛神经损伤、减压不彻底和射线暴露。Saigal提到后腹膜手术病史、腹膜后脓肿、血管解剖异常和腰椎定位腰大肌和腰丛是LLIF手术的禁忌。LLIF可能出现的问题(LLIF What can go wrong?): 血管内脏损伤、感觉运动障碍、大腿感觉迟钝、假关节和植入物移位。安全的处理方式：准确定位病人侧位，减小手术台折弯、减少牵拉时间、避免腹侧和背侧的切除、2个切口、保留引流。3. Adult Spinal Deformity Surgical Complications. Dr. Eric Klineberg4. Risk Stratification for Adult Spinal Deformity. Dr. Christopher P Ames5. Management of Congenital Scoliosis. Dr. Ahmet AlanayDr. Alanay介绍先天畸形的僵硬侧弯，应早期干预治疗，儿童避免早期融合手术，脊柱闭合不全，植入难度大等特点。融合策略包括Avoid-任何时候尽量避免；Delay-延迟融合保留尽可能多的生长空间；Limit-保持包括融合节段在内的椎体柔韧性。接下来Alanay就治疗方案阐述如下：Bracing-Casting：一般认为对先天性畸形无效；控制代偿弯的发展。原位后路融合：优点(简单安全)，缺点(只固定无矫形)曲轴(Crankshaft)现象(前凸形成)。原位前后路凸侧生长阻滞(Convex Growth Arrest CGA)手术特点：安全有效简洁，治疗潜在不对称生长，控制侧凸生长、阻止侧弯进展，甚至扭转畸形。CGA适应症：畸形<50°，<5-6节段，年龄<5岁，无后凸，无肋骨融合。Growth-friendly技术：保留/刺激生长：后路牵拉 (单/双生长棒，磁力控制生長棒)；肋间和肋椎牵拉(扩张胸廓成形术,垂直可扩展假体钛肋骨)；生长诱导(Shilla生长棒，Luque trolley技术滑动生长棒)。半椎体切除：部分/全部节段，可能的矫正，理想年龄：3岁(越早效果越好)。严重先天侧弯：术前Halo牵引;临时内牵引;前后路松解+凹肋截骨;PCO;PSO;VCR截骨。手术抉择：个体化治疗;侧弯特点(大小、僵硬度、部位和前柱);病人情况(肺部和营养情况，期望值)。多节段切除适应症：僵硬先天侧弯;>3个节段;至少被2个节段分开的多弯;可接受的畸形矫正率，矫形的维持。总结：先天性脊柱畸形治疗较为复杂：凸侧植入+concave dist CGA；生长棒；半椎体切除；Halo重力牵引；PVCR(后路全脊柱截骨)应考虑病理特定的解决方案；更有效和安全矫形和固定是可能的；金标准：早期诊断，早期介入治疗(治疗简单)。6. Rod Fractures and Non-unions in Three-Column Osteotomies of the Spine. Dr. Pedro BerjanoDr. Berjano通篇介绍了三柱截骨中的断棒问题还有翻修手术的策略。导致断棒的潜在问题：PSO导致脊柱不稳;骨质延长愈合或假关节形成;固定远端力臂活动过大;棒本身脆弱。断棒的发生率：总发生率5-25%;术中有PSO：15-25%;无PSO的2-10%;术后2年高发;PSO和non-union是主要危险因素(断棒在PSO节段或附近，断棒与棒的粗细和椎间融合无关)。断棒的预防Revision strategy:前路椎间隙融合；前路海绵状移植物；恢复正常序列;双棒-DELTA；用结构性移植物恢复后柱间隙。总结：翻修策略：治疗non-union；前路生物移植物；后路结构性移植物；避免移植物过度填塞；使用Delta结构；纠正矢平衡。7. Adult Deformity Long Term Construct Durability. Dr. Munish C. Gupta Dr.Gupta就成人脊柱畸形维持长期结构稳定进行讨论。 他首先明确了脊柱外科手术的目标：冠状位矫形(更重视疼痛改善其次是整形效果)；矢状位矫形；融合(nonunions can be found much later than a year unlike adolescents)。 之后Gupta阐述了翻修手术的原因包括：假关节、侧弯加重、感染、植入物疼痛、临近阶段退变ASD、植入物失败、神经损伤和冠状位失平衡。翻修挑战在于：解决伴或不伴狭窄的临近阶段退变、对之前移植物的翻修、repair a nonunion、冠状位矢状位重建。 除此之外，Gupta总结了S1螺钉松动因素和解决办法：髂骨螺栓或S2螺钉降低同侧S1螺钉70%活动；增加远端固定比增加前路支撑更能降低S1螺钉活动；结构性移植物(Angle Cage)比morselized更好的维持矢状位平衡；S1结合髂骨钉可更好的维持矢状位平衡。 随后，Gupta引用论文阐述假关节总体发生率为17%，胸腰段假关节占其中58%，腰骶段占25%，而假关节发生时间大多在3年内58%。其危险因素包括：胸腰后凸畸形>20°；年龄>55岁；长节段>13节段和吸烟。作者简介:张希诺首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，住院医师，在读博士研究生。师从著名脊柱外科专家海涌教授，研究方向：脊柱畸形(早发性脊柱侧凸、青少年特发性脊柱侧凸、退行性脊柱侧凸)的治疗与并发症预防、脊柱退行性疾病、脊柱创伤的微创治疗。2013年赴美Cleveland Clinic Foundation学习，2016年获国家留学基金委(CSC)支持赴美Wayne State University留学1年，2017年参加CAOS-NASS海外进修项目赴美The University of California, San Francisco (UCSF)学习。海涌主任医师、教授、博士及硕士研究生导师，享受国务院政府津贴专家。首都医科大学骨外科学系主任、附属北京朝阳医院骨科主任。从事骨科脊柱外科近30余年，擅长各种脊柱疾患的诊治，主刀成功完成手术6000余例。主持承担国家及省部级科研情况10余项，基金800余万元，获得多项省部级科研奖励，第一/责任作者发表各类专业学术文章150余篇(SCI文章40余篇)，主编/译学术专著8部，获得国家发明及实用新型专利7项。现担任多项国际国内学术任职：中华医学会骨科学分会委员、脊柱学组和创新转化学组委员;中华预防医学会骨科委员会常委;中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主委、腰椎研究学组主任委员、脊柱畸形研究学组副组长;中国医师协会骨科医师分会委员;中国医疗保健国际交流促进会骨科分会常委、脊柱学组副组长;中国老年学会脊柱关节分会常委;北京医学会骨科学分会副主任委员、北京医师协会骨科医师分会理事、北京康复医学会副会长;国际腰椎研究学会ISSLS常委亚洲首席代表、国际脊柱侧凸研究学会SRS理事、北美脊柱外科学会NASS理事、AOSpine亚太区理事;中国骨与关节杂志副主编、中华医学杂志、中华外科杂志、中华骨科杂志、中国脊柱脊髓杂志编委、SCI杂志Orthopedic Surgery、The Spine Journal编委等。
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导语医生待遇与其教育程度、工作强度、职业风险等因素不相匹配，致使当前从医人数减少等问题，医生需要提高待遇的呼声以来已久。广东省东莞市卫生计生局11月22日公布，2017年度东莞市市属公立医院院长专项资金将用2620万元补助、奖励360名医疗骨干人才和11名高层次引进人才，现正在公示。记者在公示名单中看到，在这些医生中，东莞市人民医院心胸血管外科主任医师曹卫东获得最高额奖金——20万元。补贴优秀人才奖励科研工作近年来，东莞医疗人才流失情况较严重，收入相对较低是原因之一。为此，东莞市卫生计生局一方面力推“暖心工程”，走访高层次人才，解决实际问题；另一方面则是实实在在地在经济方面补助医生。去年9月，“东莞市市属公立医院院长专项资金”成立，该专项资金每年筹集4000万元，补贴优秀人才，奖励科研工作。记者在公示名单中看到，4家市属公立医院共11名人才获得了2017年度市属公立医院院长专项资金高层次人才引进补助经费。除东莞市人民医院心胸血管外科主任医师作为学科带头人引进获20万元外，其余10人都是学科骨干获8万元。总计100万元。而业务骨干优秀人才拟补助名单共360人，来自东莞市人民医院、市中医院等9家市属公立医院。补助金额分四档，4万元、6万元、8万元、10万元，总计2520万元。医院“抢人大战”拉开帷幕医院规模扩张、二孩政策全面放开，使得人才供求进一步紧张，很多地方都开出高薪等丰厚条件，吸引高层次人才。4月19日，广东省2017届高校毕业生医学类急需紧缺人才综合场供需见面会现场，记者看到，广东地区几家三甲医院招聘护士开出了1万元-2万元的月薪。有些医院为了招人才，是带着用人协议来的，只要合适直接签约。“只要来招聘会的学生，签约成功率不会少于80%。”南方医科大学就业指导中心主任刘海峰说道。11月12日，江苏省2018届医药卫生类毕业生人才交流大会上，为吸引人才，苏北一家县级医院亮出底牌：博士生享受购房补贴50万元、每年到手收入不低于30万元，紧缺型人才还可以再谈；硕士研究生根据职称级别，可以享受20万元到50万元的购房补贴，年收入也在15万元到30万元；本科生每年有500-800元的生活补贴。招医难根源在哪儿？专家：需建本土医学院校中国医科大学招生就业处处长田伟分析，各医疗单位招人很有诚意，都拿出了很吸引人的政策措施。但对于高校毕业生来说，除了待遇，更重要的是看今后的事业发展。华中科技大学同济医学院就业指导中心主任李进指出，从全国的情况来看，医学院校所在的地方，毕业生就业选择的占比最高，同济也一样，大部分都选择留在了武汉。因此，深圳要吸引医学人才，核心还是要从教育入手，建设自己本土的医学院校，这样在人才的引进中才能占据优势。提高医护人员待遇迫在眉睫目前我国医护人员收入水平总体偏低。医生待遇与其教育程度、工作强度、职业风险等因素不相匹配，致使当前存在过度医疗、从医人数减少等问题，医生需要提高待遇的呼声以来已久。“高薪聘医”的福利激励，好处多多，可以调动医疗人才下基层的积极性，使医疗资源得到最大化的合理科学配置，是医疗资源向基层倾斜，引导优质医疗资源和医疗人才下沉到基层，避免过度集中在大城市的最佳优化资源配置。期待相关单位出台更多的措施提高医护人员的薪酬待遇，早日实现高薪养医！
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导语：在协助博德嘉联医生集团筹建过程中，我对医生集团的存在进行了深入的观察和思考。现有的医生集团，无论是轻资产运营(纯虚拟平台)还是重资产运营(有线下实体)，亦或者是包装了学术、科研、教育等各种外衣，大部分还是逃脱不了中介的身份，一个向患者或者基层介绍专家的中介。单从医生集团的发展角度，目前仍旧是你抄我，我抄你，各个医生集团的生存现状基本雷同。如何实现突围，我想，必须从政策层面、从深层次内涵上找切入点。 一、医生集团的出生环境是有先天缺憾的 新一轮的医疗改革已经进行了一段时间了，虽然各项新文件新措施还在不断出台，但医生这一群体从最初的喧嚷逐步平静下来，医生集团从初期的雨后春笋扎堆涌现到现在趋于平淡，能坚持下来并继续运营的医生集团数量不多，大部分资本的投入都成了医疗领域投资试验的炮灰。 这让我们不得不反思，医生集团这样一个医疗形态，是不是有什么缺陷，在欧美国家生存的那么好，为什么到了中国却又水土不服，经历了一轮巨大的资本投入后，大多数静寂了下来，无法看得到光明的未来。 那么，让我们来看看现有的医生集团都是个什么运作模式? 由于医生集团是个舶来品，在中国本来就无例可依，因此，大部分的本土医生集团只能照抄国外的模式，然而，这种模式在中国一落地就存在着先天不足。 为什么这么说呢?在欧美国家，有着非常成熟的民营和私人医疗机构市场，在美国，私人诊所和私人医院甚至是美国高端医疗水准的代表，医生集团就是基于这样一个巨大的有着高度自主性的民营医疗体系之上。反观国内，医疗的主体仍然是公立医疗系统，群众的医疗观念仍然没有改变，民营医疗环境仍然十分恶劣，医生集团托付于这样一个非常不成熟的民营医疗环境，未来的前途可想而知。 二、医生集团的本质应当是打破院校体系界限的医生医联体 因此，中国的医生集团自从诞生起，其娘胎的环境就先天不足，发展必然受到方方面面的制约。直接把国外医生集团的模式照搬，无非是在上游网罗一批国家或者省级专家，在下游向基层的医院或者门诊推介专家，借助多点执业的政策，签署长期的合作协议。实际上，这和专家以前的定期出诊或者“飞刀”并无不同，只是把个人行为转变为集团行为，毫无创新之处。长此以往，个个医生集团也最终也只会沦落为向基层介绍专家的医疗中介而已，自身缺乏个体化的价值观存在。之所以会这样，也与目前组建医生集团的管理者的理念和认识有关。 医生集团必须有清晰的的价值观呈现，我认为，医生集团本质上是一个以医生为主体的医联体。这一认识是同国家医改中的“医联体”概念是异曲同工的。 国家对于“医联体”定义是：医联体是指区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成的一个医疗联合体。虽然在这一定义中，医联体的主体是医院这样的医疗机构。之所以这样，是因为我国的医疗主体主要是公立医院，建立医联体就是为了调动和协调各级医疗机构之间的积极性和工作效率。 然而，单纯强制医疗机构的联合并没有解决一个重要的问题——身在其中的医务人员的积极性。这一问题正是目前医改过程中需要重点解决的问题。国家指导医生集团成立的初衷就是调动医生的积极性，协调多点执业，指导上游医疗体系人员向下游流动。因此，医生集团不仅应该有上游的专家，更要有下游多级的医生，打造立体的树状结构而并非目前一窝蜂的横向专家网络。高高在上的专家团队并非是医生集团的唯一，只能是其中的一部分。 我们将医联体的概念主体从“医院”更换为“医生”，就可以给中国的医生集团一个新的定义：医生集团是指区域医疗联合组织，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院的医生与二级医院医生、社区医生、村医生组成的一个医疗联合组织。 “医生集团医联体”还有着“医院医联体”所不具备的兼容性优势。从医联体实施过程中，我们看到，某所大学或医院体系所签署的医联体成员，尤其是基层医疗机构，在签署了相关转诊协议后，只能在该体系内进行医疗的沟通和转诊，而无法同其他大学或医院医联体内的医疗机构进行交流。医联体既搭建了沟通的桥梁，又造了无数堵墙，创造了连系，也封闭了连系。其实，医生集团医联体恰恰解决了这一问题，和医院医联体形成了互补。医生集团所涉及的医生遍布各个大学体系或者医院体系，在集团内部，跨越了医院医联体之间的天然界限，真正从患者的需要导向医疗机构，导向医疗专家。 然而，至今为止，并没有任何一个医生集团提出自己是以一个“医联体”的形态存在。 三、生态圈是医生集团存在下去的必需条件 虽然，医生集团具备了医联体的特质，但是，如何在众多炮灰中生存下去是一个值得探讨的课题。 更为严重的问题是：医生集团其中一个职能是作为上游资源向下游拓展的平台，因此，大部分医生集团在拓展过程中很可能侵犯了当地固有医疗资源的分配。试想，某医院的骨科主任固有的患者资源突然被外来多点执业的大专家分流到另外一个医院去，该作何反应呢?这中间是否会产生新的矛盾呢?医生集团的拓展会不会顺利呢? 如何解决这个问题? 答案只有一个，那就是创建融合各级医院和各级医生的“分层良性生态圈”。 1. 医生集团生态圈必须是纵横交错的网络，上下互动，让各层级医疗人员均参与其中; 2. 医生集团生态圈需要遵循社会属性，大生态圈(如省级医生集团)由小生态单位(如地市医生集团)构成，小生态单位的构成同大生态圈一样，是个纵横交错的立体架构; 3. 医生集团生态圈非常尊重小生态单位的自主性，强调小生态单位的自我维护，使其自成一体，互不侵犯各自利益; 4. 医生集团生态圈不能只具备单一的医疗属性，还需要具备学术交流、教学和科研属性，自上而下带动集团的学术和技术进步。 具体如何操作，这里不赘述。在上述原则架构指导下，既自上游向下游推广了专家，推广了技术，还充分尊重的区域专业领袖的权威性，保障了其经济利益，有利于区域网络的构建。 简而言之，医生集团生态圈是一个打破学院和大型三甲航母界限的大型医联体，承载了国家分级诊疗功能，和医院医联体互为补充，顺应了医改大方向，或许是医生集团成功之路。
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很多中国人第一次知道“加拿大”这个国家是因为一名外科医生——白求恩，为了纪念他为中国革命作出的杰出贡献，毛泽东主席于1939年12月21日亲笔写下了《纪念白求恩》这篇文章。2017年8月，经过加拿大白求恩医学发展协会的选拔，本人非常荣幸能够前往白求恩的母校——多伦多大学医学院附属St.Michael's医院脊柱外科研修。由于我所工作的医院是湖南省湘潭市中心医院，而湘潭又是毛主席的家乡，多伦多则是白求恩的故里，故此行仿佛间带有特殊情怀。短暂的学习虽不能涉及全貌，但亦从中获取些许心得，粗略总结并予大家分享。满湖潋滟的多伦多是加拿大最大的城市，北美洲第二大城市，仅次于纽约，是加拿大金融、航运、文化中心，是全球最多元化的都市之一，49%的居民来自全球各国一百多个民族，140多种语言汇集在这个北美大都市。医院旁边就是世界五大湖之一的安大略湖，世界上最大的瀑布---尼亚加拉大瀑布在多伦多市的郊区，开车大概一个半小时。St.Michael's医院坐落于市中心，它创建于1892年，是一个天主教会医院。多伦多大学脊柱外科学系主任Henry Ahn教授是我的主要导师，在他的指导下我参加了医院的临床、科研和教学工作。由于神经外科也开展脊柱手术，所以Howard Ginsberg 教授也是我的导师。他们关系很融洽，两人有一个共同的特点——在上医学院之前他们的本科都是学的Engineering(工程专业)。Henry Ahn教授（居中）与访问学者、住院医师和专科医师“计划经济”：平等享受医疗加拿大的医院98%以上是公立医院，只有很少的教会私立医院，公立医院由政府拨款，为具有合法身份的加拿大公民提供医疗服务。比较而言，我国的公立医院是完全由政府管理，加拿大公立医院则仅是依靠政府经费运转，并非真正意义上的政府从属机构，其管理层人员任免由董事会决定，而不是由政府任命，独立自主性较强。加拿大的公立医院和私立医院都不以营利为目的，由政府付费购买其提供的医疗服务。每一年度各省卫生管理部门参照上一年度预算，结合今年的通货膨胀等因素，预付给每家医院固定总额的医疗费用。医院据此制定工作计划，给各科室分配医疗费用份额，全年费用超支的部分由医院承担。医疗资源配置做到人人平等，富商和流浪汉都要按照时间顺序排队，官员也是如此。所有住院医疗费用由政府买单，甚至包括患者的餐费和陪护人员薪水，所以加拿大居民可以“空手入院”。加拿大还是个高税收高福利的国家，有些高收入者将近40%的收入交了税，却和平民一样享受医疗服务，实在等不及，只有飞到美国去私立医院治疗。加拿大医疗体系实际上是“照顾”了弱者，“亏待”了强者。这里医生的收入不来自医院，而是根据工作难度和工作量由政府买单。他们的平均收入高于美国公立医院提供给医生的待遇。但是美国医生可以到私立医院兼职，故其总体收入还是高于加拿大的。加拿大的分级诊疗非常规范，患者必须先去家庭医生那里首诊，其根据病情决定是否转诊至专科医生。有一次，一个护士找本单位专科医生看病，这个医生却请她先去家庭医生那里首诊，这种情况在中国可能不常见。同时，“急慢分治”的制度让需要急诊治疗和限期治疗的患者得到了及时救治，比如90%的髋部骨折患者，可以在48小时内，接受修复手术;98%的癌症患者，可以在28天内接受肿瘤综合治疗。闻鸡起舞：学习始于清晨天没亮，住院医生的学习就开始了。每天凌晨六点，病区的医生办公室就热闹起来了，有的医生斜靠着柜子，有的则端着咖啡和早点，气氛比较轻松。大家看着投影上的影像学资料，回顾昨天的手术和讨论今天将要进行的手术病例。大约6点50左右，讨论结束，大家迅速转移阵地，赶到医院的科教楼(李嘉诚科学中心)聆听专题讲座。7点，所有骨科住院医师和专科培训医师都整齐的坐好，由一个住院医师开始在台上讲解一个主题，教授坐在后面，对每一张幻灯片的内容进行补充或点评，必要时还上台以住院医生为模特进行示范。7:45左右课程结束，大家有的去手术室，有的去查房开医嘱，开始一天繁忙的工作。这里的住院医生和专科医生规范化培训相比于其他国家是很有特色的。多伦多大学有十几个附属医院，大学统一安排住院医生到多个医院进行轮训。比如骨科医生的轮训就要去七个附属医院，这样才能让他们学到各个医院的特色和专长。每天6点，住院医师在病区医生办公室进行病例讨论So Easy: 科技引领医学医院拥有很多高科技设备，比如da Vinci Surgical Robot(达芬奇外科手术机器人)，Navigation System(导航系统)，正是由于这些高科技的手段使得手术出血少、损伤小。这里的脊柱外科手术不少是日间手术，病人在手术当天或术后第一天出院。教授在术前的导航系统上设计好钉道，住院医师术中葫芦画瓢就行，高难度的置钉完全放手给住院医师，因为术中一旦偏离原计划钉道，导航系统就会提醒。教授每次都用中国的一句著名广告用语“So Easy!”来向我讲解导航的操作要点。他认为靠以前的解剖经验方法置钉总有一定的失误率，因为经验总有不灵的时候，没有发生失误是因为病例数没有足够大，或者说运气还不错。术中导航系统显示器：紫色和黄色标识为术前设计的螺钉位置，绿色标识为术中即时的置钉器位置四双眼睛：不再雾里看花如果说导航系统是脊柱外科医生的“第二双眼”的话，那么还有“第三双眼”：术中超声，以及“第四双眼”:3D显微镜。这里进行颈椎后路减压和脊髓肿瘤手术时都使用术中超声和多普勒，特别是进行脊髓肿瘤的手术时，打开椎板后用“L”形高频探头进行超声扫描，将肿瘤的形状、大小、血运、边界看得的一清二楚，剩下的工作只是“瓮中捉鳖”了。颈椎后路减压后使用术中超声扫描，有时能发现一些减压不充分的地方，指导进一步减压，直到满意为主。在进行颈椎“钥匙孔”手术时，由于是微创，微型超声探头也无法进入，这里使用微型多普勒探头，根据放大器的声音(有点类似产科听胎心音，挺有意思的)就可以避开神经根附近的椎动脉，更好的保障了安全。凡涉及神经的手术都使用显微镜，这种3D显微镜视野特别好，毫无平面图像感，同时光线十分充足，我感觉是在镜头里面看着的是一个十分明亮且立体感十足的舞台，每一个视网膜细胞都很感觉很爽。任何一根微小血管、神经都特别清晰，所以手术止血彻底、损伤小、住院时间短恢复快。仿佛算盘终究比不过计算机一样，有了四双“眼睛”，医生在手术精细、医疗安全方面远远优于一双普通眼睛的“雾里看花”。超声显示器：术中探查椎管肿瘤的位置和血运敢于较真：细节决定成败由于住院时间短，医院采取了多种措施促进患者康复，减少术后感染等并发症。在国内是由助手着洗手衣，洗手消毒后进行手术区域皮肤消毒铺巾的。但在加拿大则是助手身着无菌衣，带无菌手套进行消毒铺巾。在正式切皮之前，所有台上医务人员再带上第二双无菌手套。Ahn教授多次和我讲：他认为单纯洗手消毒后，手上的微生物可能仍有残余，也许这是术后感染并发症的原因之一。同时所有手术医生都是带着两双手套进行操作，并且由穿着无菌衣带着无菌手套的护士协助助医生带无菌手套，避免医生手指接触手套的内表面。这些都是将无菌理念的细节精益求精。每一个俯卧位手术病人都使用Jackson手术床翻身成俯卧位，配合的医务人员要六七人，阵容还不小。我问教授，是否有的病人可以不用这么翻身?教授说：对脊柱损伤的患者必须这样才安全，但是只有每个病人都这样操练，医务人员才会熟练的配合进行这个有点复杂的翻身操作。教授每次接诊门诊病人时都会重点询问其是否吸烟，如果吸烟的话就一定要戒掉。我很好奇：国内医生也强调戒烟，但是还没达到不戒烟就不给动手术的程度。他们告诉我，研究表明：吸烟对术后骨组织再生和肌肉软组织修复重建影响巨大，这里一般是日间手术，术后恢复都在家里，他们以前有几例未戒烟的术后病人恢复效果不好。抢救创伤：时间就是生命St.Michael's医院是加拿大的创伤救治中心，全国绝大多数的严重创伤，都转到这里。光多伦多地区就有几十架直升机进行医疗救护，电视新闻里面经常看到直升机降落在车祸现场。据统计，每年通过直升飞机转运来的病例就有三百多例，每天上班时都听见直升机螺旋桨的声音。作为创伤救治中心，一整套快速、高效的救治流程是必不可少的。急诊科抢救室配有CT和X光机，患者在抢救床上边抢救边完成影像学检查，专科医生根据检查结果马上做出诊断，并制定出救治方案，这对于脊柱损伤的患者抢救神经功能太重要了。最让我难忘的是那种巨型手术抢救设备箱(高1.5米，长1.5米，宽1米，带万向轮)，将其推过来一打开，救治某种急症(比如急腹症)的所有需要的设备和器材都在里面，一应俱全：手术器械、麻醉器械、甚至包括林格氏液和输液器等等。也就是说，将箱子推过来后，医务人员就可以马上手术，不再需要出手术室取任何设备和药品。这样极大的缩短了抢救时间，提高了抢救成功率。后来到设备间一看，同时还有许多这种箱子，每个标识不一样，适用于不同的急症。巨型手术抢救设备车：墙上有对应病种标识，车顶粘贴有本车物品清单总体感觉：将科技武装到“牙齿”加拿大脊柱外科将科技武装到医生的牙齿，让患者充分享受科技进步带来的红利。我想，这也许和两位教授学工程出身也有关系，他们乐于钻研，善于将科技的发展与医学相结合，造福百姓。“乘风破浪应有时，直挂云帆济沧海”，中国的医学发展也走进了新时代，我们应该以更加广博的胸怀去吸收他国之长，用以提升自我。在此，我感谢加拿大白求恩医学发展协会给予我这个学习机会，感恩湖南省湘潭市中心医院对我的公派资助和中南大学湘雅二医院王冰教授的对我多年的指导和关心，祝福各位平安健康!相关阅读：加拿大白求恩医学发展协会简介加拿大白求恩医学发展协会(www.bmdac.ca)是在加拿大政府注册的非营利性医学组织，其目的在于加强各国医学人员在科研、教学、文化上的交流。作者简介：彭科湖南省湘潭市中心医院医务科科长，脊柱外科副主任医师，加拿大白求恩医学发展协会会员，中国医院协会法律专业委员会委员，湖南省康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员。曾在加拿大多伦多大学附属St.Michael's医院、中南大学湘雅二医院进修学习。
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18:11
有时候，现实生活远比电视剧更狗血，而医院就是个每天都在上演狗血剧情的地方。近日，据@烧伤超人阿宝爆料：山东曲阜一位患者几年前在某家医院做跟骨骨折手术，声称术后疼痛，医闹了很长时间，还去上访、站楼顶威胁等，最后医院无奈赔了钱。近日，该名患者因摔伤而致骨折被急诊收治入院，需要手术治疗，但因为大家均认识他，也就没人敢给他继续治疗，并建议他到上级医院治疗。每逢看到伤医新闻，不知道有多少同行和我一样，会不会忍不住内心黑暗一把，“可劲闹吧，也许闹到最后就无人学医，无人从医”，连基本的人身安全都得不到保障，谁还敢安安心心当医生，闹来闹去，受伤的还不是大家?谁能保证自己不生病?这下，好了，曾经讹过医院的医闹来看病了，怎么办?这样的事情不是第一次，也不会最后一次。有人说：委婉拒诊!因为我是医院一棵草，却是家里半边天!为了自身安全，还是转上级医院吧!有人说：现实工作中，没有相应的制度法规允许我不给他看病，所以我只能给予救治，也会尽我的本份工作救治。如果法律法规和现实允许我不予救治，我不会予救治。因为医闹不等同于医疗纠纷，医闹一词已经表明患方不尊重医生，不理解医疗行为，并会采取非理性手段、走非正规途径。对于这样的人，我不想救治。尊重是双方的，我不想重蹈覆辙。有人说：如果不救治医闹，我不是一个合格的医生; 如果继续救治医闹，就会助长此类坏分子的嚣张气焰并且会导致更多的医闹危害社会，那我就不是一个合格的正常人!那我该做个合格的正常人还是合格的医生?有人说：得救。因为你是职业医生，除非你救不了他;他，曾经是医闹，但不是职业医闹，他不可能一直在闹。……一朝被蛇咬，十年怕井绳，不怕医闹不生病，就怕伤害过你的医闹又来找你看病，因为信任一旦被打破，要恢复真的不是一朝一夕的事情，但我们仍在呼吁，仍在期待。借用曾经看到的一段话：医学很复杂，我们一直在努力改变，但医疗其实很简单，仅仅是，病人来了，医生尽力救了，有时能活，有时活不了，而已。也许我们内心的纠结往往来自于环境的不安全感，医院方面是不是应该完善相关救治流程和规定，让医生安心看病?如果是你，你会怎么办?
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17:03
患者发现已交住院费多出万元，原来是给医生的红包。9月下旬，该患者患糖尿病综合征导致大动脉血管栓塞，辗转到某院血管外科求医。术后，患者及家属给该院血管外科主任和管床医师各送5000元现金红包，两人委托护士长将1万元现金存入该患者住院医疗账户。医生收了患者的红包，没有装进自己的腰包，而是悄悄给患者交了住院费。他们采用这种“曲线退钱”的方式，无非是为了让患者及其家属能够安心手术。不过，感动之余却也有感慨——依然有患者认为，只有给医生送了红包才能放心，甚至将其当成一种潜规则和不成文的“规矩”。很显然，由此折射出的，还是医患间的不信任。虽然全社会都在口诛笔伐，医疗行业的某些不正之风和痼疾至今仍未完全绝迹，收红包就是其中之一。哪怕是少数医生不检点，却也可能“一颗老鼠屎坏了一锅汤”，让整个医生队伍蒙羞。对这种害群之马，一定要坚决清理、绝不手软，否则必然影响整个医疗行业的形象和公信力。笔者从来不赞成对医生进行道德绑架，过度宣扬医生就是白衣天使、就应该无私奉献。医生是医疗服务的提供者，是一种职业，干好了是本分，干不好应该下岗。解决医患矛盾、重建互信，最根本的还是要从医疗体制入手，改变以药补医、医疗资源分配不均衡等老问题。只要老百姓还存在看病难、看病贵的问题，医患关系就很难真正融洽起来。同时，要有更科学的制度来对医生的权益进行保障、对医疗行为进行规范和约束。医务工作者不得收受或索要患者的红包，原本是最基本的职业道德和要求，凡违反者轻则应受到纪律处分，重则涉嫌索贿受贿。一些常识性的东西，根本不需要煞有介事地反复强调;能用法律法规来约束的行为，就不要将其“泛道德化”，否则只能适得其反。这次患者遇到的是好医生，最终的结果很感人;可如果遇到的是不那么自律的医生，又会怎样?很多时候，道德自律是靠不住的，他律，特别法治和公开透明的监督制约机制，才是遏制腐败和行业不正之风发生的根本。
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11:30
2017年10月19日-21日在深圳隆重召开“第二届中国足健康高峰论坛暨亚太足踝外科学术研讨会”。自2016年5月29日第一届足健康论坛的举办，提出了“关注健康，从足开始”的主题，到2017年“足行天下”主题的确认，足健康问题逐步进入到大家的关注视野。大会名誉主席、陆军军医大学西南医院唐康来教授，大会执行主席、深圳市第二人民医院李文翠教授，在百忙之中接受了本次采访。两位教授就办会宗旨、足踝专业现状及未来规划表达了自己的一些看法。点击图片看视频：
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10:06
前阵子微信圈里有个帖子转疯了，名字叫《2块钱的维生素C和98块钱的维生素C,到底有什么区别?》，该文以科学求实的态度剖析了98元的维生素C包含哪些成分，并得出结论：两种价格维生素C，除了差着色素，凝胶，白砂糖，淀粉等和身体健康并没有什么关系的添加剂，还差着96块钱的智商税。乍一看，特别有道理，我看了以后也第一时间转在了朋友圈里，并义正严词地告知朋友圈里的朋友，不要再对保健品迷信了，很多朋友也纷纷留言回应，感谢王医生的提醒。当我看到那么多人回应时，不禁沾沾自喜，觉得自己做了一件大好事、为人类健康事业做出了巨大贡献。“这些人真傻，还好，我让很多人悬崖勒马了。”没过两天，又有一篇帖子出来了，《2块钱的维生素C，为什么卖不过98块钱的维生素C?》，当我看了这篇文章，不仅陷入了深思。这篇文章的作者应该是一位医务工作者，更是一位心理学家，他所看问题的思路与我们这样的“直男”医生完全不同。文中有几句话对我的冲击很大，“很多时候，消费就不是一件理性的活动，更多的是一种情绪的舒缓，压力的释放。”其实这就是一种消费心理学，是生活中实实在在存在的规律，而医生不是商人，所以很多医生在日常工作中并不能理解“2块钱的维生素C卖不过98块钱的维生素C”，反而迫切希望利用自己的专业知识，纠偏扶正，固本清源，还社会一个公正的环境。其实，这就是一种“直男思维”。“尼玛你天天在医院像打了鸡血似的，对病人事事尽心;回家瘫在沙发上像条死狗，老婆病了还说挺挺就过去了。”这是很多医生的现状。如果医生的老婆口腔溃疡了，买了98元的维生素C，医生却说“干嘛买那么贵的，吃吃2块钱的就行了”，老婆心里一定哇凉哇凉的。为什么?这是因为医生的思维中间缺了一样很重要的东西——“安慰”，只懂得讲道理，是每个“直男”医生的痼疾。所以说，这96块钱不但是患者的智商税，也是医生的情商税。很多医生的情商为什么不高?为什么很多中国医生的情商不高，而且还拥有执着的“直男”思维?因为在中国，有很多条件方面的限制：首先，我们在医学院学习和培训的时候，人文教育是缺失的，几乎所有的医学院院校都只有专业知识的课程，而没有人文教育方面的内容，这两年或许有些院校开始重视并增加了这方面的内容。从社会大环境的背景来看，我们对人基本权利的宣教也是不够的。就造成了很多医生从医学院校毕业，进入工作岗位时，并没有重视人文关怀的概念。举个早年的例子，患者手术时麻醉效果差，痛得人直叫喊，有些麻醉医生会说，“叫什么叫，一点痛都忍不了，手术疼痛是正常的”。而放在美国，患者就会起诉医生和医院，认为其没有尊重患者的人身的权利。其次，中国医生的“直男”行为习惯也和工作环境、工作强度有很大关系。回想我们工作中的场景，繁忙的工作，压的医生喘不过气，有心情、有时间“安慰”患者吗?一个上午门诊看40个患者，每个患者说三五分钟，连基本病情能讲清楚就算好的了，哪有时间微笑着给你从头到尾、从里到外解释。那么患者就会有很多疑惑的地方，怎么办?回家“百度”呗，上了网，就会被各种医疗广告设的套、挖的坑哄的一楞一愣的，98元的维生素C买起来一点也不心疼。为什么患者不心疼，因为他们相信，因为他们得到了“安慰”，有人给他们安慰，他们就会顺从，这是心理学的规律。这些他们从其他渠道得到的医疗“安慰”比你医生那生冷的说教“买这个傻啊”更加有说服力。只懂得讲道理，是每个“直男”医生的痼疾。为什么说大部分的医生都是“直男”医生呢?医生这个群体，非常严谨和追求原则，这也造成了他们活在自己的世界观、价值观、审美观里，略带大男子主义，经常认为自己就是对的，对稍微“不科学”的言论就会表现出不满的情绪和一心为师的责任感。在这种世界观里，忽视了对“不科学”事物的全面评估和审读，不关心其产生的原因，而只以自己的原则纠正其错误。所以说，单靠医生的生硬说教，改变不了“2块钱的维生素C卖不过98块钱的维生素C”的现象。问题就出在了我们医生的情商上。“偶尔去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”这是美国首位分离结核杆菌的人——特鲁多的座右铭，也是一直以来知道临床医疗的一句金典名言，这句话不是站在医生的角度，也不是站在患者的位置上，而是站在人的角度上说话。扪心自问，我们做到了吗?没有，不是做的不好，而是根本没有去做。先不提对待家人的问题，先说对待患者，如果整个国家的医务工作者都能做到“常常去帮助，总是去安慰”，那么就会有越来越多的没有专业知识的人，了解科学的知识，避免被药商忽悠。改变医生的情商并非易事，人的惯性思维是很难改变的。国内的医生习惯了生硬的说教，导致其并不能站在患者的角度上思考，难以做到“以人为本”。而患者呢，其实更多时候，更希望医生能够静下心来，耐心解释。结 语这两个帖子的出现，不单是很多人对维生素C的价值有了认知，更重要的是让很多医生对自己的“直男”思维有了认知。医务工作者要做的不仅仅是“自己看病”，更多的是“和患者一起看病”。交流，沟通，安慰，非常重要。毕竟，当2块钱的臭脸和98元的微笑服务摆在我面前的时候，很大机会我会选98元的服务，同理，98元的维生素确实有很大的市场。
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Laurence G Lenke教授是青少年特发性脊柱侧弯Lenke分型的创始人，该分型在脊柱侧弯领域享有盛誉，是青少年特发性脊柱侧弯的经典分型。2017年我有幸遴选为国际脊柱侧弯研究学会(SRS)亚太区临床培训Fellow，同时获得了我所在的首都医科大学附属北京朝阳医院公派出国1年的学习机会，于今年2月底启程赴美国纽约哥伦比亚大学Allen脊柱外科医院，开始为期1年的访学生活，师从著名的Laurence G Lenke教授。时光飞逝，不知不觉中已经在Allen医院和林老师(Lenke教授)学习半年的时间，感受颇多。“林老师”名字的由来“Lenke教授”的称呼如何变成“林老师”了呢?3月份刚刚来到Allen医院的时候，我和解放军总医院第一附属医院的郭继东医生一起观摩林老师的手术，我俩在讨论病例及手术操作的时候，经常提及Lenke这个名字，如Lenke是如何制定治疗方案等等。每次提到Lenke这个名字，林老师就会抬起头看看我们。我俩如何能不干扰林老师手术呢? 我们一商量，就叫Lenke为“林老师”吧。这样“林老师”这个称呼就慢慢在我们访学的中国医生中流行起来，大家都喜欢这个称呼，Lenke教授也很喜欢。这个称呼深深的包含了我们对林老师的敬佩之情。Allen脊柱医院外景Allen医院简介Allen脊柱外科医院位于纽约曼哈顿岛的最北端，2015年林老师从华盛顿大学圣路易斯分校来到这里工作，使这个名不见经传的小医院成为了世界上享有盛誉的脊柱病专科医院。在这里除了林老师之外，还有另外两位在美国非常有名气的脊柱医生，分别是Daniel Riew和Ronald A. Lehman医生。他们三位分别在不同的国际脊柱学会中担任重要的职务，林老师是前任的脊柱侧凸研究学会(SRS)主席，Riew是现任的AOspine主席和前任颈椎研究学会CSRS主席(The Cervical Spine Research Society, CSRS)，Lehman是现任的国际脊柱外科新技术大会(IMAST)主席。Lenke专长于脊柱侧弯和畸形，Riew是颈椎病专科医生，Lehman主攻脊柱畸形和腰椎退变。他们精湛的医术吸引了大量的美国本土和世界各地的病人前来就医，同时也吸引了众多的医生来这里参观访学。Allen脊柱外科医院每周一、周三早上6点安排有早会。周一的早会内容以病例汇报讨论为主，对上一周手术病人的情况进行回顾，对本周手术病人进行讨论。周一的早会非常有学习价值，因为可以看到上一周所有手术病人的手术前后的影像学资料，术者对病人术中碰到的情况进行讨论和总结，所有参会人员可以随时提问。周三早会每周都有不同的主题，分为科研、并发症(简称MM，Morbidity and Mortality)、文献学习等几个部分。周三的会议日程往往在半年前就已经计划好。科研会议包括目前在研课题的进展情况和拟立项课题的讨论，Allen医院课题都是临床科研课题，不做医学基础研究。临床科研课题与临床应用结合紧密，具有很好的临床实用性。MM讨论近一个月内的手术病人并发症的情况，每个手术不管大小，只要出现并发症，都会拿出来进行讨论，总结经验。周四的早上7点，经常会邀请其他大学知名的脊柱外科教授进行专题讲演。今年7月曾经邀请国际颈椎研究学会主席、加拿大多伦多大学Fehlings教授，进行颈脊髓神经损伤的专题演讲，非常精彩。周三早上每月1次的科研会议林老师忙碌而有序的门诊林老师每个月安排有1-2天的门诊，每次门诊量25个病人左右。林老师就诊的病人大多病情复杂，涵盖脊柱畸形的所有病种。其中一半的病人都是在别的医院做过手术，需要做翻修手术的病人。需要手术的病人，林老师的助理会马上请林老师确定手术方案，手术节段、术中备血、术中神经监护，植骨材料等等一系列问题。林老师的助理会把记录的内容存档并保存在患者的病历中。对于严重畸形、心肺功能差，不能马上手术的病人，往往会先收住院，进行Halo牵引。虽然林老师门诊很忙，但在门诊间歇的时候，我们如果有问题，随时可以请教林老师，他都会耐性详细的解答。因为就诊的患者来自于世界各地，医院配有西班牙语、阿拉伯语等语种的翻译。每次林老师在和患者讲话之后，都会耐心的等待翻译把内容翻译清楚，直到患者了解清楚所有病情的相关问题。曾经一位患者的家属，因为语言不便和对病情的疑惑，问了很多的问题，林老师都给予耐心的解答。在翻译和患者对话的时候，林老师一直安静的坐着，等待翻译把对话内容清晰的告诉患者，这一个患者林老师足足在门诊看了1个多小时。林老师毫厘必究的手术风格林老师对于手术矫形的细节要求非常严苛，螺钉的长度、金属棒的长度、双肩的高度、骨盆是否倾斜、躯干的平衡等等，都要保证手术效果尽可能趋于完美。林老师的脊柱畸形手术有“三样法宝”，即术中脊柱全长X光片、术中CT(O-arm)、神经监护。这些先进的设备和林老师精湛的手术技术完美结合，保证了手术平稳顺利的完成。术中全长X光片可以在术中矫形后即刻看到矫形效果，及时的进行整体调整；术中O-arm可以观察内固定螺钉的位置，个别位置不佳的螺钉可以马上调整；术中神经监护除可以常规监测感觉(SSEP)、运动(MEP)、神经根监测之外，还可以进行DNEP(下传神经源性诱发电位)监测，DNEP对于术中个别出现神经信号丢失的病人进行椎管内置入电极，检查具体哪一个部位出现脊髓功能障碍。林老师为每个复杂的脊柱畸形病人都会做一个3D打印模型，林老师认为3D模型可以更好的用于术前畸形状态的评估和术中内固定置入的指导，具有极高的临床价值。图为复杂脊柱畸形的术前3D模型神经监护师Earl D. Thuet是从圣路易斯和林老师一起来到哥大Allen医院工作，他是林老师最信任的神经监护师，神经监护水平高超。这些不只是提高了手术矫正的安全性，更主要的是能够术中及时发现问题，进行调整补救。有一次，一位严重脊柱侧弯患者，在做VCR截骨操作时，出现双侧下肢感觉、运动信号丢失。通过DENP方法在患者椎管内放置电极，分段检查不同脊髓节段的功能，确定问题节段是近端胸弯在矫正过程中出现了脊髓的压迫，而不是VCR手术节段脊髓出现了问题，从而及时在近端胸弯进行了脊髓减压，避免了出现严重神经损伤的后果。如果没有DNEP，只能进行术后的核磁共振检查，但是核磁共振受到金属内植物的影响，往往不能做出准确部位的诊断，也因为核磁诊断的时间延误，可能导致出现脊髓神经的不可逆损伤。林老师Team在查房每天早上7:15，林老师准时查房，跟随查房的有林老师的Fellow、PA(医生助理)、理疗师、当班护士和学习医生等等，人数壮观的一个Team。林老师言无不尽的教授态度林老师每周一的下午都会给所有的进修医生、住院医生和专科培训的Fellow讲课。讲课的内容主要是上一周的病例回顾和这一周的手术讲解。在讲课过程中，大家有问题都可以随时提问，林老师都会进行详细的解答。讲课的内容涵盖手术适应症、手术方案的选择，手术技巧等很多的内容。林老师的讲课都是安排到下午手术结束后，但是听者却感觉不到他的疲劳，面前依然是那位精神饱满、神采奕奕的林老师，加上林老师欲将25年脊柱侧弯的治疗经验倾囊相授的授业态度，让人尤为感动。讲课过程中，林老师经常会讲一些从医以来遇到的趣事和笑话，课上时不时的爆发出阵阵笑声。在这个时候，每个在场的听者心中，对林老师的为师、为学、为医众生的人生境界更加的敬佩。林老师的未来工作计划林老师未来的工作计划有两点。第一个要完善Lenke分型，他说Lenke分型是在2000年初的时候提出来的，目前在临床应用的10多年的时间里，已经发现了一些不足的地方，需要补充和修改，目前他正在和脊柱侧弯学会合作，进行这方面的工作，他说不久的将来，我们就可以看到Lenke脊柱侧弯分型的完善版。第二个工作就是要进行脊柱侧弯矫正技术的归类，类似于脊柱侧弯矫正技术的Cookbook(菜谱)。医生可以根据脊柱侧弯的类型，使用规范化、程序化的矫正技术对侧弯进行矫正。林老师突破自己的Lenke分型制定更佳手术计划这个病例是林老师在2017年SRS年会上，展示了一个Lenke3型的病人。按照以往的Lenke分型，需要融合主胸弯和腰弯，但是林老师目前只进行胸弯的融合，保留了腰弯，术后患者的生活质量获得很大的提升。这是林老师突破自己制定的治疗标准的尝试，这样的手术计划在未来的Lenke侧弯分型完善版中，将会进行详细的阐述。林老师的工作热情和林老师一起工作，非常感叹他惊人的工作热情。林老师的病人来自于美国和世界各地，很多都是高难度的翻修手术，患者是在往往经历过多次的手术失败后，慕名来到林老师这里。在我跟随林老师的半年时间里，从来没有见到他拒绝过任何病人的求助，一些病人的畸形之严重，手术难度之高让人生畏。因为手术复杂，手术往往需要一天的时间，但是每天林老师都保持着高度的热情。他说，每天进入手术室的时候，都要保证自己的工作热情和精力，让患者得到最好的治疗。但是每次早会看到林老师的时候，他只拿着一小片面包，吃一点，等到下午在办公室见到他的时候，他还在吃那一小片面包。大家在一起聊天的时候，会开玩笑说：“林老师吃的是‘草’，挤出来的是 ‘牛奶’”。林老师总能保持旺盛的精力，我想这也与他保持良好的健身习惯(一周至少健身3次)不无关系。林老师在Allen医院工作的2周年庆典林老师是2015年下半年从华盛顿大学圣路易斯分校来到纽约Allen医院工作的，目前已经在这里工作2年。今年的7月20日，是他来到Allen医院工作2周年的日子，医院特别地为他举办了一次2周年纪念会。会上邀请了林老师的病人做了一个小型的演讲，病人的感激之情溢于言表，患者从原来严重脊柱畸形，不能站或坐5分钟，到目前术后半年可以生活恢复正常，行动自如。不用言辞，患者的眼泪，就足以表达她到对林老师感激之情。我想这也是林老师收获的最大幸福。我的一些感想我在Allen医院学习的半年时间里，从林老师那里汲取了很多的脊柱畸形治疗的知识。同时也感叹于美国医生选拔和培训体制之严格，保证了美国医生是社会精英从事的专业化高素质职业。美国先进的医疗设备，术中导航、机器人、术中CT等等在美国的很多大医院中都已是脊柱外科的标准配置。术后患者的康复计划非常周到，保证患者在术后可以达到一个最好的恢复效果。相比之下，我们国内患者的术后康复就显得非常薄弱，还需要很长的路要走。林老师这里有非常多的值得学习的东西，这是他多年脊柱畸形手术积累下来的宝贵财富。但是我们也要结合我们的国情，不能完全的照搬，我们要因地制宜，制定适合我们中国脊柱畸形患者的手术方案。作者与林老师合影在此，我感谢国际脊柱侧弯研究学会给予我这个学习机会，感恩北京朝阳医院对我的公派资助和海涌主任的精心安排，祝福大家一切都好!附：林老师25年脊柱侧弯的10点经验1.PCO(脊柱后柱截骨)可以解决大部分的脊柱畸形问题2.VCR主要用于严重/僵硬/角状后凸的病人3.手术前的Halo重力牵引很重要4.术前病人的脊柱3D模型、术中病人体位、控制术中出血量对手术安全很重要5.分期手术对于严重畸形病人、高风险病人极有价值6.神经监护和术中唤醒试验的重要性7.矫形操作复杂，需要坚强的螺钉和金属钩的固定8.术前存在脊髓压迫症状的脊柱畸形患者是手术风险最高的类型9.VCR节段需要使用3-4根金属棒加强固定10.畸形矫正效果和患者的满意度至少保证5年(5年后出现手术并发症的机会明显减低)附：美国脊柱外科医生的培养体系美国的脊柱外科医生可以分为骨科领域的脊柱专科医生和神经外科领域的脊柱外科医生。骨科领域里面的脊柱医生需要完成5年的住院医生培训和1年的脊柱专科培训，5年住院医生培训包括骨科创伤、足踝、儿童骨科、运动医学、手外、脊柱外科和相关专业的轮转培训。第1年的住院医生称为Intern，第5年的住院医生称为Chief resident。5年住院医生培训后需要申请脊柱外科为期1年的专科培训。神经外科领域的脊柱外科医生培训周期往往需要6年的住院医生和1年的脊柱专科培训，住院医生培训安排包括神经内科、脑血管科、脑肿瘤科、功能神经外科、脊柱、创伤、儿童神经外科等。在6年的时间里，会安排1年的时间只做科研。6年住院医生培训完成后可以申请脊柱外科的专科培训。所有完成脊柱外科专科培训的骨科和神经外科医生在参加工作后，主要做脊柱手术，但是在就职的医院，有时也需要做一些非脊柱类的手术。附：美国神经监护师的培养体系在美国，神经监护师的岗位缺口比较大，所以会有很多人来申请，但是培养过程也并不容易。通过和林老师的神经监护师Dr. Earl D. Thuet的交流，了解了美国神经监护师的培养体系。美国神经监护师的培训体制可以分为三种：1. 神经科学专业毕业的本科生可以直接申请大学附属医院的神经监护师的工作岗位;2. 脑电神经监护专科学校毕业的学生可以申请医院里面的脑电图工作岗位，作为脑电监护师工作后，可以申请医院的术中神经监护的工作岗位;3.在美国也有一些神经监护师的培训机构。神经监护专科培训结束后，需要和培训机构签订雇佣协议，培训机构将神经监护师派往医院工作。往往护士和具有生物学位的申请人更加受到这类机构的偏爱。作者简介：孟祥龙孟祥龙，首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。师从国内著名的脊柱外科专家海涌教授。2013年赴美国TSRH(Texas Scottish Rite Hospital)医院和美国德州腰痛研究所TBI(Texas Back Institute)学习脊柱畸形和脊柱退变疾病。2015年获得AOspine国际培训Fellow，赴美国旧金山UCSF( University of California San Francisco)学习。2017年获得国际侧弯研究学会亚太区临床培训Fellow，赴美国纽约哥伦比亚大学Allen脊柱外科医院学习脊柱畸形，师从著名脊柱畸形大师Laurence G Lenke。
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