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13:32
2014年5月,《Pharmacoeconomics.》杂志上一篇题目为《个体化医疗更具有成本效益?》的文章,系统评价了与IM相关的健康经济证据,并得出其成本效益的一般性报告。其结果为IM既未显示出较高的成本—效益,也未显示出经济劣势。背景:个体化医疗(IM)是一个迅速发展的领域,该领域与两种情况相关,即对低成本高效护理的憧憬和对高成本低价值的干预措施的担忧。但是当前的证据支持哪种观点并不清楚。目的:我们的目的是系统地评价与IM相关的健康经济证据,并得出其成本效益的一般性报告。数据来源:对 MEDLINE数据库进行文献检索,以获得英文和德文的相关研究。研究评估和综合推理方法:回顾了与MEDLINE医学主题词(MeSH)描述的IM(遗传靶向干预)定义技术相符的成本—效益和成本—效用研究。随后对一般研究的特点和成本—效益结果进行标准化提取。结果:包含在该综述中的84项研究大多数来自于美国(n=43, 51%),成本—效用研究(n=66,79%),以及自2005年已经发表的(n=60,71%)。结果从高到中等分布。计算出的每个生活质量寿命调整年(QALY)收益(调整为美元,2008年的值)的中位数(成本—效用研究)为$US22000,根据最近的一项综述,该数值与同行评审的英文文献中的全面的成本效益中位值相一致。许多研究已经报道,具有高度变化成本效益比的IM策略不止有一种。总的来说,试验类型不同,结果也各异,与通过应答或毒副作用风险对患者进行分层的测试相比,应用疾病预测或筛选测试似乎更有利。然而,这些结果无显著性差别。局限性: 可能用了不同的IM的定义。该研究的质量评估仅局限于分析的透明度。结论:与其他医疗干预措施相比,IM既未显示出较高的成本—效益,也未显示出经济劣势。相反,与经济相关的不是医疗保健“是否”进行个体化,而是,它是“如何”个性化的。(选题审校:周俊文 编辑:吴晓毅)(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑。)
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108919
09:59
医学不仅是看病,更重要的是帮助患者。很多疾病由心而生,如果光是治病,不管病人的心理需求,这个病很难除根。近日,北大医学部卫生法教研室主任王岳指出,传统的生物医学模式已经不能满足现代人的需求,当代医学需向全人文医疗转变,从心理、生理和社会三个方面去治病、救人。目前,很多的医务人员的工作很辛苦,每天有做不完的手术,看不完的病人,就是这样做,有时一些患者还不理解,不尊重医生,甚至伤害医生。医生们还要时刻警惕着,努力改善医患关系。王岳认为上述现象产生的原因,是由于中国目前的医学正处于社会转型期,亟待一个医学模式的转型,过去的医疗更多强调技术,只是从生理和病理角度去看病,是以疾病为中心的医疗服务。当代医疗需要从生物医学模式转型到人的医学模式,需要以人为本,从心理、生理和社会三个角度去看人。所以,我们的医务人员培养模式也需要做相应的调整。我们不但要培养医学人员掌握解剖、阻培、生理、生化方面的技能,更要提升医学人员的人文素质,唤醒他们对这个职业的热爱、对这个职业的崇尚和信仰。对于现代医学,王岳说欧美人从20世纪60年代就已经开始反思。比如说淡化治病救人的所谓崇高理想,将医生的使命从狭窄的治病救人的定义中延伸开来,医生需要更加关注如何去帮助患者,减轻患者的痛苦。除了医疗模式观念的转变,政府对医疗建设的观念也需要改变。我们每年对医疗的投入究竟多不多,投入那么多,民众的满意度高不高,这也是政府需要考虑的问题。医疗有一个最大的特点,很难遵守市场经济规则,属于信息严重不对称的服务性行业,就以大医院的门诊为例,很多人来医院不是看病的,而是来开药的,这样造成了很大的资源浪费。这些都需要靠政府来解决。此外,王岳认为,医疗需要媒体的监督,因为医学比较专业,媒体对一些问题的认识可能有失偏颇,这时,不是限制媒体报道就完事了,相反,我们需要在医疗行业形成一个专家咨询机制,为媒体服务,让媒体发挥好监督作用。(环球医学编辑:吴星)
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10:50
6月22日的福建医科大学附属协和医院里,医生陈松和陈靖躺在了手术室的地上。在经历了32个小时的超长手术之后,这两名年轻的医生直接瘫坐在了地上,几秒之后便相继躺了下去。图片迅速传播。一时间,网上对医生职业一波赞誉有加。神经外科、脑外科、器官移植科、手术室……我们一路走访,接受采访的医生、护士长,无一不对《32小时》的爆红表示不解:“十几二十小时手术,这对我们是常有的事,没有什么好采访的。”他们不解于这些突如其来的赞誉,如同不解于眼下硬如坚冰的医患隔膜。“我们没有你们想象的那么坏,也不用给我们的正常工作加这么多高尚的形容词。”他们好像都有这样的意思。一名长期在手术室工作的护士长说:“我们的工作就是救活别人、养活自己。仅此而已。”这才是我们采访后最大的感慨。不论投之以毁或誉,我们也许从未了解过这群医护人员,我们的隔膜,难道真的只是医技专业方面的鸿沟?连续12小时是常事,工作负荷大,生活质量差手术从6月21日上午9时开始,一直到22日下午5时结束,主刀医生陈建屏与助手陈松、陈靖创造了该院手术时长纪录。而参与这场手术室里马拉松的还包括6名麻醉医生、8名器械和巡回护士。这是那张著名的图片《32小时》发生的背景。更深远的背景,是杀医伤医案频发、医疗黑幕一再曝光以及紧张的医患关系。事实上,在国内任何一间大型医院都不缺乏类似《32小时》的案例。承受这些超负荷的工作,是一个医生职业成长的必经之路。而通过一次次手术,我们也可以一窥整个医疗行业与其从业者的现状。外科医生的职业病2014年初,医生王海军在做完了一台脑膜瘤手术后,左手肿了起来。这位神经外科的主任,面对的是一个停留在脑室内的肿瘤,巨大、坚硬,在事后的手术记录里,他写道“发现肿瘤,质地很硬,血管很丰富,分块切除”。“分块切除”四个字,他做了超过24小时。王海军所在的医院,是位于广州市中心城区的中山大学附属第一医院(以下简称“中山一院”)。这所在华南地区算得上技术力量数一数二的综合性医院,承接了来自周边地区的各种危重患者,超长手术也不可避免是常有的事。这类重大的手术在一周前就开始了评估,患者的影像资料,家属的沟通,一样都不能少。手术那天的开颅时间是上午9时,在经过了手术团队前期准备,王海军从11时开始主刀。开颅的孔只有硬币大小,肿瘤却有苹果一般大,压迫着大脑内的血管神经,牵一发而动全身,只能“分块切除”。左手是王海军在手术时拿吸引器的手,需要时时用于吸除手术中出血、渗出物等。长年的手术使得王海军的左手只能保持一个姿势,他为此患上了肩周炎,左臂无法正常抬高,“大部分神经外科医生左手伤害都很大”。除了肩周炎,眼睛视力的下降也是工作带来的必然。神经外科手术是精细活儿,常常在脑部手术,容不得半点差错。长时间的集中注视,对体力、精神都是一大挑战。手术到了晚上10时,疲惫不堪的王海军短暂休息了一次,时间不到半小时。在超长时间的手术过程中,主刀医生负责了整台手术的思路与进展,他是最了解患者的人,即便休息,也不过是坐下喝喝水,并不能离开手术室。手术进行到第二天早上时,橡胶手套长时间的佩戴已经使得王海军的双手发麻,他的肩周炎的老毛病也在折磨着他。下午2时手术结束后,王海军的手臂已经肿胀。“那可能是个会减寿的手术”中山一院副院长何晓顺带领的器官移植科大概已经做了1000多例成功的器官移植手术了。但他忘不了2008年的那个肝移植手术。“那是个可能会让我减寿的手术。”他说。那个手术时长是23小时。身经百战的何晓顺也做过比这个手术时长更久的手术,但“这个是最艰难的”。一位严重肝病患者终于等到了配型成功的活体肝捐献者,术前的一切检查都提示这位捐献者身体状况健康,符合手术指征。问题出现在手术台上—当供肝者的腹部打开后,医生们才发现,他有轻微脂肪肝,而且肝组织不像正常人的健康肝脏一样有一定弹性,而是像豆腐脑一样,负压吸引器一工作,“一吸一个坑,还开始出血,这种时候的出血是可怕的,严重时会致死”。不要说死亡,就算供肝的捐献者因为手术落下了严重并发症,这对医生们来说,都是绝对无法面对的事情,“他不是病人,他是一个健康人,完全是为了救人捐献肝脏,如果他有事,我们都没办法承受。”何晓顺回忆说。只有两个选择:一是中止手术,但现在供肝者的手术都已做了一半,手术的创伤已经不可避免,而且那名肝病患者再等不到移植的肝脏,也无法再撑下去了;二是继续手术,但医生们可能不得不面对供肝者的死亡。跟家属沟通后,医生选择了继续手术。“外科医生的性格基因里就有冒险的基因,愈难愈强,越是困难越想挑战。”何晓顺说。正常且顺利的肝移植手术就是4~5小时,这个手术单是术程就进行了23小时。“差不多像绣花一样,一厘米一厘米小心翼翼地下刀,往前推进……”惊险难以言喻。手术是何晓顺和另一名教授朱晓峰共同主刀的,事隔多年,何晓顺还一个劲儿感叹:“幸亏有朱教授和我一起轮换,幸亏那时我比现在还年轻几岁,体力还行,幸亏那时候医患关系没这么紧张……否则肯定做不下来!”即使是这样,手术结束后,他仍然一头倒下,全身瘫软。“因为做的时候全神贯注,感觉不到累,一结束才发现全身酸疼,根本爬不起来,动都动不了!”所幸,冒险成功了,病人救活了。手术的马拉松6月27日凌晨3时,中山一院的医生朱庆棠走出了手术室。从前一天的早上8时开始算起,这个工作日的手术终于结束了。最后一个急诊的手术,让他颇为费神。那是在26日晚大约19时,一个只有14个月大的婴儿被送到了医院。他的小拇指被电风扇打断,父母希望能保住手指,但好几家医院都表示无能为力,除非截去。最后一线机会,婴儿送到了中山一院。在医学领域,断肢再植手术最难的技术是血管间的连接。人体的血管像树梢一样,越是枝节越是细,婴儿的小指尤甚。朱庆棠那天已经做了5台手术,婴儿来到医院时,他一天的任务即将结束。但急诊不能等,朱庆棠略作准备又进入了手术室。他再出来时已经到了第二天。“一般3个小时之内的是常规的手术,3个小时以上的算大手术,一般科室很少超过6小时,但是神经外科经常会有比较复杂的手术,时间就会很长。”朱庆棠告诉记者,虽然如此,但在医疗条件紧缺的今天,不管在哪个科室,手术都是一台接着一台,一次工作总时间超过12小时是医生的常态,“超过12个小时的手术每个月都有,七八个小时的每周都有。”6月22日福建的那台手术便是属于神经外科,那是一名60多岁的病人,经过检查诊断,医生们判断他可能患有脑动脉瘤和脑干附近血管母细胞瘤。而这两类肿瘤的切除均被认为是神经外科中的高难度手术,手术时最后长达到32小时,也印证了这一点。医生的超长时间工作,内容除了手术,还包括门诊、查房、教学、开会等,而手术最能反映医疗服务的现状,庞大的患者需求与相对紧缺与集中的医疗资源,造成了大医院的医生手术时间只能无限延长。“这是生活质量很低的人生”朱庆棠在三个月前也做过一台超过21小时的手术。那一个经历车祸的伤者,右小腿粉碎性骨折,连带皮肤、血管、神经全都一片血肉模糊,“就和腿断了差不多”。他要把伤者的腿保住。超负荷的工作带来的是生活质量的下降,像是一台不断轮转的机器,朱庆棠不仅休息时间被压缩,周末也常常需要工作,“经常一个电话又要回来手术”,其间便用快餐盒饭草草果腹。“这是生活质量很低的人生。”何晓顺叹息着告诉记者。他不否认,随着年龄增长、经验累积,作为一家知名大医院的副院长、名声在外的医疗专家,相应的名利亦会接踵而来,但这一切与生活质量无关:“一天到晚在工作,年轻时做住院医生,24小时待命,现在手术、科研、教学、行政连轴转,周六日基本全部在开会中度过。”不过最让朱庆棠难过的还是患者与其家属的不信任。一个患者家属曾经在网上查过许多资料后,不时地对他提出治疗方案的“指导”,这让他哭笑不得。应付敏感的医患关系,比10个小时的手术,更让他疲惫,“我还是希望医疗工作者能得到应有的尊重。”即使再来一个32小时,年龄、时长也不会让一名优秀的外科医生手抖,但不信任则可能会令他停止拯救生命的冒险历程。(原文标题:超长手术背后的医生:这是生活质量很低的人生)
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108791
17:17
在遇到医疗纠纷时,医患双方倾向于选择什么样的处理方式呢?昨日,深圳市卫计委发布了新出炉的《深圳经济特区医疗条例》民意调查结果,结果显示,医患双方在对各自的权利义务认知、医患纠纷及处理等方面存在差异。近七成的患者首先愿意“与医院、医生当事人协商解决”,而七成的医务人员则首选“第三方机构调解”。 司法鉴定机构最被医患双方信任 去年以来,频频发生的伤医事件又成为社会焦点。深圳拟开全国先河制定《深圳经济特区医疗条例》,就医疗立法。上月底,深圳也开门立法,正式启动《深圳经济特区医疗条例》民意调查。据介绍,这次民意调查活动历时13天,通过各类调查渠道共回收10844份有效问卷,问卷主要包括医患权利义务,医患纠纷及处理,医疗责任保险和医疗意外险以及违法行为的监管和处罚等4方面。 在医患纠纷及处理上,医患双方对医疗纠纷处理方式的选择也有差异。调查数据显示,若遇到医疗纠纷,患者首选“与医院、医生当事人协商解决”(67.82%)、次选“法律诉讼”(64.01%)、再次选“第三方机构调解”(57.21%);而医务人员首选“第三方机构调解”(70.61%)、次选“法律诉讼”(69.25%)、再次选“与患者当事人协商解决”(68.36%)。根据调查,司法鉴定机构为目前医患双方首选的医疗事故鉴定机构。 如何减少纠纷医患认知存差异 在减少医疗纠纷的途径上,83.43%的患者认为“提升医务人员的医德医风水平”是最有效的途径,其次是“加强社会体制的完善”(68.75%),再次是“提高医疗技术及服务质量”(63.04%)。而94.34%的医务人员认为应首选“加强社会体制的完善”,其次是“媒体客观、公正、正面的报道”(91.01%)。 调查数据显示,在对于“如何减少甚至杜绝伤医事件发生”的认知上,87.65%的患者认为首先要“强化医务人员的责任心,改善服务态度,加强医患之间的沟通交流”,其次是“医院应设立专门的机构及时处理医患纠纷,并加强医院管理”(69.07%)。而94.81%的医务人员则认为首要的是“政府应立法,加大对扰乱医疗秩序、伤医事件肇事者的处罚和打击力度”,其次“医院应设专门机构及时处理医患纠纷,并加强医院管理,保障医院正常运作”(91.45%)。 (原标题:医生主张立法杜绝伤医 患者认为沟通更为关键)
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108784
15:55
“人是社会动物,给人治病的医学不应该只是生物科学,而应有社会性和人文性。”广东省人民医院党委书记、原卫生厅副厅长耿庆山29日在医患沟通技能培训会上指出,医生不能仅盯着医学技术,而要拿起“人文听诊器”,研究患者的需求,“要是心里有患者,你的举手投足都是在沟通”。医患矛盾频发,究其原因,除了患者维权意识增强、对医疗服务期望值高和职业医闹参与等患方原因外,医方原因也不少,比如沟通不够、服务态度差、责任心不强、管理不完善等。医护自发报名招生超出计划从去年开始,作为中华医学会行为医学分会副主委的耿庆山着手在广东推动医患沟通技能与医生自我成长培训,已得到广州地区多家医院积极响应,不少医生、护士和医院工作人员自发报名。“这是今年的第一届,这次培训原本计划招100人,结果有130人报名”。据了解,正在开展的这次为期三天的培训,师资主要来自广东省人民医院和省精神卫生中心,还邀请了北京协和医院、复旦大学附属中山医院、同济大学等机构的专家担任老师,培训内容则涉及各种情况下的沟通技巧、特殊病患的关系处理等,通过案例分析讨论、实践训练等方式,着力提升医务人员的自身技能。“目前这种培训模式还在摸索和尝试,等成熟后要在全省推开。”耿庆山说,以后将组织师资团队在广东省全省范围内开展巡回培训,帮助各层级医院提高医务人员的沟通意识和技能,缓和医患关系,重构医患信任。保证医疗质量医院应该限号“医患沟通不够是很多恶性医患纠纷发生的主要原因。”耿庆山分析称,在深圳“缝肛门”事件中,助产士发现产妇有痔疮,就帮其做了缝合,但由于事先没沟通,产生了误会,患者家属还曾认为是红包送得不够,事后患者告医院时的理由是助产士超范围非法执业。耿庆山说,在培训过程中,他曾安排医生模拟现场与患者沟通,发现医生讲得头头是道,“可惜在现实中他们却没做到”。为何做不到?很多医生回答是“太忙”。很多医生一上午看100个病人,不喝水不上厕所平均也就2.4分钟看一个,上午出诊要看到下午两点,下午则要看到晚上八点“这样还如何保证医疗服务质量?”耿庆山说,卫生行政部门应出台规定,给不同科室和不同级别医生划出限号标准,“医院限号也能倒逼分级诊疗,促进患者小病向基层卫生机构分流”。除了医学标准更需人文标准如何重建医患互信?耿庆山举了广州复大肿瘤医院的例子,这是一家民营医院,“要说治疗技术肯定不算最强的,但全国乃至海外很多患者都慕名而来”,耿庆山指出,他调研后发现,该院除了重视医学技术,还提出了“人文抗癌”,注重给患者心理抚慰,很多患者直言“死也愿意死在这里”。“钟南山院士认为,医患沟通不是问题,重要的是医生能站在患者角度思考问题,也就是医生要学会换位思考。”耿庆山说,医生和医院不应一味追求医学设备的先进、医疗技术的提升,而应去关注患者的需求,并设法提升服务质量。耿庆山说,现在三级医院评审强调的都是医学标准,而很少有人文标准;这种导向导致医院都在拼技术、拼设备,很少研究患者需求,“医生要拿起‘人文听诊器’,心里时刻装着患者,关注患者需求,并设法满足他们。”
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09:11
医疗教育学制与学位体系混乱,教育模式陈旧,住院医生培养制度不完善;医学科研重微观、轻宏观,重近期产出、轻远期效益,重实验室工作、轻床边研究,重个人作用、轻团队协作,跟踪性、模仿性研究多而原创性研究少;医生队伍总体素质不高,医院改革与经济社会发展不适应,使我国医学水平和世界一流水平还有相当大的差距。 目前,中国医疗体制改革总体上比较强调市场的作用。但市场主导型的医疗体制需要市场支撑。即使欧洲许多发达国家的财力也不足以支撑医疗市场的发育,更何况中国。面对特殊国情,中国的医疗体制改革何去何从仍然值得深思。 建国以来,我国在医疗卫生领域取得举世瞩目的成就。根据WHO最近公布的资料,我国的卫生投入居全球第139位,但国民综合健康水平为全球第82位。和美国比较,我国医疗卫生投入占GDP的5.62%,美国是14%,美国GDP总量是我国的10倍左右,因而实际投入医疗卫生领域的资源绝对量大约是我国的近30倍,但美国要照顾的人群仅是我们的六分之一,即使这样,美国的医疗保健系统也已岌岌可危,政府财政负担与日俱增,老百姓普遍不满。我国的医疗服务能使居民的平均期望寿命逐年增长,孕产妇和婴幼儿死亡率逐年下降,已相当不易。这归功于优越的社会主义制度,也归功于广大医务工作者的努力。 但是,成绩掩盖不了差距。通过理性研究不难发现,目前我国的医学水平和国际一流确实存在不小差距。 一、医学教育 1、学制与学位体系混乱 我国医学教育现有3、5、6、7、8五种年制,这种学制体系造成医学人才培养规格的混乱,更重要的是,由于难以制定准确、有针对性的培养目标和标准,造成人才规格区分不准确,培养质量难以全面保证,同时也不利于人力资源的管理。再者,该体系与其他国家医学教育体系没有可比性,势必阻碍我国卫生事业国际化。 1981年以来,我国只设置一种医学学位体系,即学士(5年制为主体)、硕士(7年制或硕士研究生)、博士(8年制或博士研究生),种类和规格比较单一。这种将培养科学研究能力为主的科学学位和培养临床实际工作能力为主的专业学位混谈的体制,不仅造成不同规格人才培养目标的局限和培养方式趋同,也反映不出学位获得者所从事专业的特征,当然,也不难理解“博士生不会看病”的传言。 2、教育模式陈旧 (1)教学内容陈旧、教学方法手段几十年基本不变。仔细翻阅医学院的课程表,再和二十年前比较,我们发现课程安排相差无几;仔细翻阅现在的医学教科书,再和二十年前比较,我们发现内容大同小异。唯一变化是现今的多媒体代替了过去大量的板书,但仔细一看,多媒体不过是事先写好的“板书”罢了。最近二十年是医学知识爆炸和医疗技术飞速发展的时期,医疗制度和社会环境也有了巨大变化,社会和病人对医学和医生的要求也有相当大变化,用老办法来培养21世纪的新医生显然有很大局限性。 (2)课程设置不合理。我曾研究过中美英法德五国有代表性的一所医学院校的教学计划,发现尽管我国医学教育总的学时数不低,达到5000学时左右,但实际用于医学基础和临床的学时数仅占60%强,而法国和德国通常会占90%左右。医学相关课程的学时数过低,主要有三方面原因:第一,我国7年制开设的体育、外语、计算机等通识类特殊课程,在其他国家医学教育阶段均不开设。第二,自然科学基础挤占了大量学时数。美国医学生是在获得学士学位后,具备了较深厚的自然科学和人文社会科学的知识基础,开始从高起点直接进入医学课程学习。英国医学院招生尽管从高中起点,但入学考试相当于我国大学一年级水平,因此也不再安排数理化等课程。法国和德国从高中招收医学生,均开设自然科学课程,占总学时的10%左右。我国7年制的自然科学课程占了总学时的14%左右。第三,临床实习,多数国家均安排在毕业后,而我国7年制在校期间要安排48周左右毕业实习。我国7年制医学教育要比国际上长学制医学教育多用2年时间安排多种基础性课程教学和毕业实习,其专业教学要求只相当于国际上5年制的水平。 (3)临床技能训练不够。我国的医学教育对医学生的技能和操作的培训重视不够,见(实)习学时数和国外医学教育体系比相对不足。现阶段,由于种种新的情况和矛盾,学生实践操作机会更是大幅缩水。《执业医师法》颁布,使尚未取得执业医师资格的实习医师临床操作的合法性受到挑战,尤其是《医疗事故处理办法》出台后,实习医师动手机会越来越少。在大型教学医院,事实上连住院医师和进修医师也少有动手操作的机会。随着社会进步和法制观念健全,病人自我保护意识越来越强,有时已超出合理的程度。例如,有教学医院因为没有让见习医师回避妇科检查而被告上法庭。我认为,为了保障广大病人的根本利益,保障见(实)习医生得到较好临床技能训练,应该制定相关法规,以保证医科毕业生的质量。 (4)医学教育缺乏与人文社会科学的有机结合。自文艺复兴以后,科学主义占据主导,基础医学与临床医学成为占绝对优势的医学教育课程,生物医学模式得以建立并占统治地位,推动了医学发展,但是,医学也从此走上依赖实验技术、忽视人文精神的道路。随着社会发展,生物医学模式的弊端明显暴露出来,工作节奏加快、竞争加剧、环境污染、资源危机、生态破坏等社会因素越来越严重地威胁人类生存和健康,疾病谱、死因谱发生改变。这一转变驱使人们把视角由单纯考虑引起疾病的生物因素转向综合的生物、心理、社会、环境等因素,医学朝整体化、综合化、多元化方向发展,涉及社会、心理、伦理、哲学、环境、经济、法律等人文社会多学科的知识和方法。医学只有更好地与人文社会科学携手,才能更好地发挥作用并寻求自身发展。在这方面,我们做得很不够。 3、继续教育体系尤其是住院医生培养制度不够完善 1956年,哈佛大学医学院院长B urwell教授曾说,医学生在校期间所接受的知识,有一半在10年内被证明是错误的或不全面的。但问题是,没有一位教师当时会知道,到底哪一半以后会被证明是错误的或不适用的。这说明,随着时间流逝,我们现有的临床知识和技能在逐步过时。医学继续教育的重要性不言而喻。 医学继续教育的最重要部分是住院医生培养。根据我在中国和美国的工作经历,中国的医学生刚毕业时,在医学知识和临床技能方面的差距并不大,但在住院医生培养结束后,差距明显加大。 首先是培训制度。全美国只有少数医院提供住院医生培训,这些医院得有一定规模和病例数量以供教学用,还要有足够师资力量,绝大部分负责教学的临床医生都拥有专科文凭。医院有专人负责培训,教学工作没做好的医院将被取消培训资格。所以每个负责培训的医院和医生都全力以赴做好教学工作。住院医生培训结束后,可在全国各地找工作,只有极少数留在本院。 但在我国,任何医疗机构都能培养住院医生,医科毕业生分配到什么医院,就在什么医院接受训练,不管这个医院有没有相应条件和资质。培训方式往往是师傅带徒弟式的。卫生部虽然也有住院医生培养的指导意见,但并没有很好执行。住院医生培训结束后,不管水平高低,几乎百分之百留在本院工作。 其次是住院医生本身。美国的住院医生工作繁重,精神压力很大,工作时间很长(80-100小时/周)。每个住院医生还有阅读任务,并要参加出科考试。住院医生完成培训后要参加全国统一考试获取文凭。考试题目相当一部分涉及一些严重威胁病人的生命、但又少见或罕见的疾病。大家只能从书上学习前人的经验,这种病例如果不能妥善处理,病人就会死在医生手里。医生们不读书根本无法考试及格。在培训中表现不好的住院医生将会受到处分甚至被迫离开。 中国的医学院临床医学专业的毕业生在找到工作后就成为雇员,同时也是住院医生,工作中受到上级医生的指导。好学的住院医生基本是在自愿情况下读一些教科书,不好学的则满足于日常工作。住院医生不好好学习,医院也无法辞退。这样的制度下,住院医生没有太大压力去提高水平。 二、医学科学研究 医学科研方面存在的问题有: 1、重微观,轻宏观 对生命科学的认识和医学的进步是基于对人体微观世界和宏观世界的正确认识。19世纪30年代,细胞学说提出,在此基础上发展了细胞生物学;1953年DNA分子双螺旋结构模型提出,对生命现象的认识进入分子阶段。1990年人类基因组计划启动,逐步向医学界展示了奇妙的生命微观世界。但是,似乎有过多的临床医师过分地为奇妙多姿的细胞、分子和基因所吸引,乐此不疲投入大量无效或重复劳动。其实,即使在基因时代,对医学宏观规律的认识仍有独特意义,对临床医学来讲更是如此。前年,当S ARS爆发后,最终指导预防的是临床流行病学研究得到的传染源、传播途径、潜伏期等流行病学基本性状和早期表现等基本临床特点。可惜,这些重要信息直到S ARS爆发后的数月才得以公布,而早期投入大量人力物力、一哄而起的疫苗大战和基因测序大赛,到疾病爆发两年多后的今天,多数实验室早已鸣金收兵,无功而返了。 2、重近期产出,轻远期效益 现行医师职称晋级制度客观上鼓励了对科学研究急功近利,越来越少的医学科研人员愿意十年磨一剑,相反,不少“乖巧”的科研人员片面追求论文数量,将一个完整研究拆成几部分,写成多篇论文发表。当然,牺牲的是论文的质量。驱使研究人员过分重视近期产出的另一个重要原因是研究生教育体制。我国的硕士生学制过长,硕士论文要求太高,而博士研究生学制过短,又缺乏弹性。 3、重实验室工作,轻床边研究 殊不知,现代医学的许多发展和发现是基于床边研究而实现的。在国际顶尖临床医学杂志如新英格兰医学杂志、L ancet上发表的论文有相当部分并没有高技术的实验室工作,他们的研究资料恰恰来自平常临床观察。现实生活中,病人对医疗服务的要求越来越高,自我保护意识也越来越强,这些都给床边研究带来一定困难,但研究人员惟有认识到“病人是最好的老师,病人是最可靠而真实的研究对象”,才能在主观上重视床边研究,做出真正解决临床实际问题的研究。 4、重个人作用,轻团队协作 中国有最为丰富的临床资源,尤其是病人资源。但是,对一些重要疾病最大样本的全方位研究却往往不在中国。当今,跨城市、跨国界的多中心研究已在发达国家蔚然成风,我们的研究人员却人人都要做PI(课题负责人)和老板,各自为政、各霸一方,不成气候,白白浪费宝贵的临床和科研资源。 5、跟踪性、模仿性研究多,原创性研究少 期望所有研究都是原创性不切合实际。然而,当前的医学研究中,盲目跟风、简单重复甚至拷贝的研究不在少数。上世纪八十年代曾有过“微量元素热”,短短三四年,国内同道测遍几乎所有疾病的微量元素,但是,真正能起临床指导作用的研究结果寥寥无几。以后,先后出现过“氧自由基热”、“一氧化氮热”、“PCR热”等,不一而足。这些恰恰是某些医学研究人员学术幼稚的反映。 三、临床服务 1、医生队伍总体素质有待进一步提高 (1)医生专业知识面过于狭窄。这主要是由于分科过细过早和住院医生、专科医生培养计划没有很好落实的缘故。越来越“专”的医生每人都只通一个系统甚至一个器官,但人是一个整体,为避免医疗过失,只能频繁院内会诊,浪费资源,成本提高,影响效率。 (2)医生缺乏团队协作精神。现代医学越来越要求多学科团队合作,但中国医生相比之下比较擅长“单打”,不擅长“双打”,更不愿意打“团体赛”。 (3)诊疗规范意识不够。国外医生视诊疗规范为“圣经”,轻易不敢越雷池半步。国内有诊疗常规,但常常不被重视。我在美国工作时,一个科室有6位医生,他们不同年代毕业于6个不同医学院,看同一个病人时,需要作些什么检查,开什么药,他们不会有大的差异。国内也有一个有6个医生组成的科室,他们几乎同一学校毕业甚至是同一老师带出来的,但当他们看同一病人时,需要作些什么检查,开什么药,相差很大。 2、医院改革与经济社会发展不适应 (1)医疗体制和投入机制问题。国际上目前主要有两种医疗体制。以美国为代表的市场主导型,即公立医院和私立医院都在市场上平等竞争,政府除严格监管外,只负责为穷人、老人医疗“买单”。在医疗这个不完全竞争的市场上,市场主导的结果是,服务越来越好,但价格也越来越高。另一种模式是政府主导型,以英国和加拿大为代表。公立医院由政府全额投入,老百姓看病免费。有钱人需要特殊服务,可到私立医院。这种模式下,看病便宜,普及面广,政府投入相对较少。美国的医疗费用占G DP14%左右,而英国仅为7%左右。 目前,中国医疗体制改革总体上比较强调市场的作用。但应该看到,市场主导型的医疗体制需要市场支撑,美国人均年医疗费用为50 00美元左右,而中国人均GDP才1000美元。即使欧洲许多发达国家的财力也不足以支撑医疗市场的发育,更何况中国。面对特殊国情,中国的医疗体制改革何去何从仍然值得深思。 投入机制的问题要从医疗价格说起。据报道,近20年来,职工工资上涨了20倍,而医药费用上涨幅度却达200倍。普通感冒动辄上百元甚至几百元,相当于农民辛辛苦苦一年的种粮收入——所谓“救护车一响,一头猪白养”。不久前发布的第三次全国卫生服务调查显示,我国有48.9%的群众有病不去就诊,有29.6%应住院而不住院。 究其原因,有医疗技术越来越先进,医疗成本越来越高的因素,当然,医疗效果也越来越好,这是合理的。但也不排除有体制因素的影响。目前,作为市场主体的公立医院的账面收入大致有三方面来源:药品收入约占总收入的45-55%,医疗收入约占总收入的40-50%,政府财政补贴约占总收入的5%左右。因此,药品批零差价成了医院长期稳定的收入保障,没有这笔收入,医院就会倒闭。 要从根本上解决看病难、看病贵,一个重要课题是要解决好医院的投入机制和补偿机制问题。 (2)内部管理粗放,缺乏成本意识。医院一方面强调经济效益,另一方面内部管理粗放,浪费现象普遍。 重规模轻效率是医院管理粗放的重要特征。据报道,国内1000张床以上医院的床位数占总床位数的比例远高于美国和多数发达国家,连某些经济发达地区的县市级医院床位数也超过1000张。在美国,床位数在1000张以上的大型医院屈指可数,全美排名数一数二的麻省总院,近十年内床位数从1200张下降到800张,与此同时,年出院病人数和手术病人数不降反升(2004年分别为44000人次和32000人次),其要诀是减少床位数量以降低运行成本,加快床位周转以提高运行效率。国内三级医院的平均住院天数在15天左右,美国同类医院的平均住院天数约为6天左右,每张病床使用效率是我们的2.5倍。与此相似,我们的手术室配置数也偏多,国外手术室从早上6点到深夜人流不息,而我们的手术室在早高峰后渐渐人稀马少,利用率偏低,运行成本偏高。 (3)人力资源配置不合理,医护比严重失衡。2004年我国护师、士总数为130.78万人,医生总数为190.48万人(其中,医师152.10万人)。WHO1998年统计显示,尽管我国千人口的医生比例已达到世界许多国家水平,但护士数量远远不够。我国2001年的医护比只有1:0.61,远低于世界平均水平(1:2.7 )。在千人口护士比例方面,1998年绝大多数国家已达到3以上,部分发达国家甚至达到30以上,我国仅为1。护士短缺原因是多方面的。直接原因是护理教育落后于医疗事业发展。当然,护士社会地位没有得到合理认同、劳动强度高、收入低下等也是重要原因。 (4)医院重硬件建设,轻人力资源投入。这些年,确有少部分医务人员有“收红包”、“吃回扣”的不法行为。但与此同时,对医护人员的收入状况却关心不够。目前我国医护人员的标准收入无论与国外同行相比,还是与国内新兴产业及外资企业相比都相差甚远。而在国外,医护人员的工资待遇往往位居各行业之首。即使是医疗技术和经济发达程度低于我国的发展中国家,医护人员工资水平也远高于我国。 此外,人员能进不能出,难以优胜劣汰;不同级别医院间人员不能流动;内部管理上奖罚不明等顽症同样在医院屡见不鲜。 综上所述,我国目前的医学水平无论从医学教育、科学研究还是临床服务来说,和世界一流水平还有相当大差距。政府及其卫生行政部门、医学界都还需付出相当大的努力。 (感谢王一飞、蔡仁华、朱明德三位教授审阅了本稿。) 讲演者小传 沈晓明,男,1963年5月生,1984年8月加入中国共产党,1987年7月参加工作,上海交通大学医学院(原上海第二医科大学)儿科学研究生毕业,医学博士,研究员,教授、博士生导师。曾任上海第二医科大学附属新华医院院长,上海交通大学党委常委、常务副校长兼上海交通大学医学院院长,上海市教育卫生工作党委副书记、市教委党组书记,上海市教育委员会主任、党组书记兼市科教工作党委副书记,上海市教育卫生工作党委副书记、市教委党组书记,上海市副市长。现任上海市委常委、浦东新区区委书记,市红十字会会长,市张江高新技术产业开发区管委会主任,中国残联第六届主席团副主席,世界卫生组织新生儿保健合作中心主任。
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从昨天清晨起,人们除了痛惜又一支足球劲旅葡萄牙也被踢出本届世界杯赛场之外,微博及微信朋友圈不断有医生朋友在发表对中国医师节的感言。他们一如既往的“闻鸡起舞”,有的7点钟已在科里带着学生们开始例行的晨读会,有的按照既定计划奔赴当天的门诊或手术,都以“继续干活”庆祝了这个属于自己的节日,不知是否有人收到了鲜花? 昨天,我们在微信中向广大骨科同仁介绍了中外医师节的来历,并就这个设立仅4年的中国医师节做了2个小调查: 1. 在此之前,您是否知道中国医师节? 2. 您更关注医师节,还是医生执业环境的改善? 尽管我们昨天到晚上9点才推送当天的微信,有关“医师节”的话题在网上也已经热闹了一整天,但在参与我们调查的人群中,仅有14.8%的人知道中国医师节的存在,85.2%的人此前对它的了解还是空白;另外,仅有3.7%的人关注医师节,期待医生执业环境改善的关注度则高达96.3%。 医生与教师一样,向来都是令人尊敬的职业,那些良医大师、或世代从医或代代为师的家族,一直受人敬仰,中外无差。但是近些年来,医生这个被誉为一辈子不会失业的“金饭碗”却开始被国人嫌弃,报考医学院校的学生少了,医学生毕业后改行的多了,很多医生也不愿意自己的孩子继承衣钵。 究其原因,一方面是随着经济的高速发展,许多新兴产业展现出生机勃勃的活力,造就出一大批年轻的财富新贵,那些有头脑、肯钻研的年轻人自然也想抓住机会到IT、财经、电子商务等领域大展身手,愿意苦学10来年拿着并不丰裕的薪水从医的人自然就少了。另一方面,则是医生的执业环境日趋恶化,让很多人心生畏惧和退意。 中国社会科学院医疗与产业发展研究中心副主任、中美医疗发展联盟创始人赵强曾经撰文说,在中国,医生是医疗卫生领域内陈旧体制、官僚作风的受害者,是医改中各部门利益博弈的牺牲品,是政府部门推卸责任、推到社会面前的挡箭牌,是底层人士对社会长期不满,发泄怨气戾气的替罪羊。医生执业环境的严重恶化导致大量医生离开临床工作,也使医生行业失去了对优秀的青年学子的吸引力。 他建议:第一,重新设计和规范医生薪酬机制,提高医生正当收入,严格职业道德,改善执业环境,提高医生的社会地位,重塑职业尊严,吸引优秀青年从事医务工作。第二,控制医学本科生招生规模,把重点从数量的增加转移到教育质量的提高,改进教学手段,提高教育的效果。第三,严格规范住院医师培训,训练临床技能,积累临床经验,使之真正在培训之后能独立行医。第四,完善选拔用人机制,做到择优录取,任人唯才。第五,放开和鼓励人才流动,加强国际交流。第六,加强在职医生的再教育和再培训。 让我们共同期待,我国的医疗环境和医师执业状况尽早得以改善,因此而获益的不仅仅是医生,而是社会全体成员。
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世界杯赛事正在巴西赛场上如火如荼地进行中,球星们挥汗如雨的身影让无数粉丝为之尖叫。然而,你知道吗,在著名的球星队伍中,有一些是曾经的“白衣天使”转行而为之,成就了一段传奇故事。今天,小编就来为您盘点那些从医学世界转身投入足球场的传奇人物!巴西巨星苏格拉底:踢球最好的医生2011年12月4日,57岁的巴西球员苏格拉底因肠道感染导致休克,最终停止呼吸。1982、1986年两届世界杯,巴西的桑巴足球因为苏格拉底、济科和法尔考的梦幻组合让全世界痴迷,而更让让人深刻的记忆是他是一名医学博士,且终生不愿承认自己是职业足球运动员。身高1米90,上身短,腿很长……如果哪位女士拥有这样的身材一定可以朝模特方向发展而不是足球。不过,这样的身材让人很容易在球场上辨认出苏格拉底,1976年还是圣保罗大学医学系学生的苏格拉底被科林蒂安发现,在劝说之后,苏格拉底暂时放弃学业开始踢职业足球。他的出现改变了人们对巴西球员的认识,蓬乱的卷发、波希米亚人的胡须,修长的腿带来的是灵活的转身和意想不到的脚后跟传球,5年后他进入了巴西国家队。1978年,苏格拉底完成了大学学业,获得了医学学士学位,正式成为一名医生。1982年,他出现在了世界杯的舞台上,“我始终认为1982年的巴西队才是最完美的”,苏格拉底这样评价那一届的巴西队。1990年,苏格拉底正式退役,之后他选择重新回到学校继续自己的学业,并且很顺利地拿到了巴西圣保罗大学口腔医学博士。接着,苏格拉底在家乡开了一家运动诊所,算是干了一段时间老本行。他在退役后还做过教练、商人、政治家、音乐家、剧作家和专栏记者等许多工作,但他最喜欢的职业还是医生,这也许就是他从来不承认自己是职业球员的原因。世界杯冠军教头比拉尔多:改行当教练的妇产科医生马拉多纳大家都认识,他的教练比拉尔多呢?阿根廷人卡洛斯·比拉尔多生于1939年,上世纪60年代毕业于医学专业,是执业的妇科医生。由于酷爱足球,他放弃行医进入足球界,曾在博卡俱乐部以及国家队担任主教练。比拉尔多是一个善动脑子的人,他谙熟足球历史,对足球技术的发展做过非常深入的研究,所以在排兵布阵上自成一体。比拉尔多的执教生涯是成功的,一次世界杯冠军和一次世界杯亚军足以证明。比拉尔多的执教生涯是成功的,一次世界杯冠军(1986年)和一次世界杯亚军(1990年)足以证明。1986年比拉尔多率领阿根廷国家队征战墨西哥世界杯赛,所向无敌。他们在1/4决赛中战胜了坚持“4-4-2”打法的英格兰队,证明了“3-5-2”战术的优越性。这场比赛马拉多纳顺利地完成了比拉尔多交给他的任务,并一人攻进了两个具有经典意义的球。赛后连球王贝利也不得不承认马拉多纳是几十年才出一个的足球天才。这届世界杯夺冠是比拉尔多用智用谋的结果,也与巅峰时期的马拉多纳和队友的努力分不开。比拉尔多追求的是成功,他摈弃了拉美足球的表演特色,转而务实地追求成功率,哪怕只赢对手一个球都行。这种指导思想在1990年的意大利世界杯赛上得到淋漓尽致的发挥。值得一提的是,作为妇科医生出身的足球教练,比拉尔多对球员在比赛前的性生活做过研究。比拉尔多认为,球员在场上集中精力踢球是最要紧的,这需要很多因素,其中之一就是性生活正常。运动员都是四肢发达的人,有强烈的欲望,必须给他们发泄的机会。不论哪个项目的运动员,健康的标准应该是不熬夜、不酗酒、不抽烟和性生活适度。他的建议是每次比赛后球员应该回家,吃好、喝好、休息好,第二天有一次性生活,星期二便可以正常投入训练,这样可保一周平安。假如采取相反的办法,球员在星期二训练时腿都站不直。中国著名血管外科专家钱允庆:世界首例断肢再植创始人之一钱允庆(1925.10.10-1998.11.3)教授是原上海市第六人民医院外科主任、主任医师、教授,1950年毕业于同济医科大学,1963年和陈中伟教授等一起进行了世界第一例断手再植手术,首创断手再植小血管吻合方法,解决了断手再植中关键性世界难题,在世界上引起极大震动,钱教授杰出的创举荣获国家卫生部一等奖,并记功嘉奖。受到周恩来总理等老一辈党和国家领导的亲切关怀和接见,并与陈中伟教授一起编写了《断肢再植》一书。钱教授酷爱体育运动,1952年和1953年经选拔,作为华东地区足球联队的队长,参加全国第一、二届足球比赛,并载誉归来。1952年被国家体委评为足球国家选手,参加了匈牙利国家足球队来华访问比赛,1956年随上海市足球队赴柬埔寨访问。历任上海市第五、六、七、八、九届人大代表、中华全国总工会第十届执委会委员、国际血管外科学会会员、国际外科学会日本分会名誉会员、中德医学学会会员、中华医学会上海分会理事。
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南方医院骨科教授瞿东滨的散文集《心儿向着远方》入围鲁迅文学奖 有一天,候鸟或许也会成为一只留鸟,但决不是倦了、累了,一定是老了。请不要嘲笑他——即使脚走不动了,心儿还向着远方。 ——摘自《心儿向着远方》 我老公是属马的,他的世界不是在马圈里,而是在辽阔的大地上。我愿意做家中永远守候他的水仙花。 ——瞿东滨之妻 “我应该是骨科医生里散文写得最好的,写散文的作家里医学造诣最高的。”南方医科大学南方医院脊柱骨科副主任瞿东滨打趣地说。他援非两年最大的收获是完成了两本书,一本是148万字的《脊柱内固定学》,另一本是30万字的《心儿向着远方》散文集。“援非生活,虽是枯燥,内心体验,并不苍白”,这是瞿东滨对他两年援非之行的感悟。 近日,记者从中国作家网获悉,瞿东滨的《心儿向着远方》散文集入围了第六届鲁迅文学奖散文杂文类奖项,同时入围鲁迅文学奖的还有王蒙、阿乙等知名作家。鲁迅文学奖创立于1986年,每三年评选一次,是中国具有最高荣誉的文学大奖之一。 入围: 吃了一惊 深感荣幸 “我昨天才知道这个消息”,瞿东滨昨日上午在网上看到了王蒙入围第六届鲁迅文学奖的新闻,就抱着好奇的心态搜索了一下鲁迅文学奖的入围名单。当看到散文杂文类第67篇入围文章时,他吃了一惊,原来这个作品正是他出国援非两年写出的30万字散文集《心儿向着远方》。 “得奖什么的我根本没有想,只是觉得名字能在文学界露一露脸挺好玩的”,瞿东滨说,能入围鲁迅文学奖让他深感荣幸。 写作: 援非寂寞 散文排遣 “援非生活,虽是枯燥,内心体验,并不苍白”,这是瞿东滨对自己援非生活的感悟。瞿东滨说,这篇散文集其实是打发非洲枯燥生活折腾出来的。 在非洲,瞿东滨最怕的是周末,“每到周末一切都归于寂静,连往常热闹的QQ和邮箱都无人问津。”为了打发寂寞,瞿东滨除了联系亲人,只能靠写散文记录生活为乐,散文集就是他两年来辛辛苦苦积攒下来的文章。 为瞿东滨写序的钟世镇院士曾说过,人生和文学是相通的,瞿东滨就是把他看到的东西进行思考,然后把思考后领悟的内容自然而然地形成一篇文章。瞿东滨说,通过他的文章可以看出非洲的风土人情,其实非洲不是大家想象的那样。 瞿东滨的书推出后得到了医生群体的积极回应,年近40岁的同龄医生们特别有感触。 两年下来,让瞿东滨最牵挂也感觉最愧疚的是他的妻子。他在妻子生日的时候写了一封浪漫的信,信中称妻子是他“芬芳四溢的水仙花”,这封感人的情书让他的妻子潸然泪下。
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08:59
6月12日,我院郝定均院长作为西安交通大学医学部的优秀研究生导师受学校邀请参加西安交通大学医学部2014届博士、硕士研究生毕业典礼。同时,郝院长也是唯一一位受到邀请参加此次毕业典礼的交大非直属附属医院的导师。 闫剑群副校长、张明处长与郝定均院长合影郝定均院长与第一批毕业的3名研究生合影 西安交通大学闫剑群副校长和西安交通大学医学部人才培养处张明处长对郝院长为交通大学培养了3名优秀的研究生表示感谢。参加此次毕业典礼的还有郝院长的3名硕士研究生——黄大耿、潘军伟和钱立雄,他们也是红会医院作为教学医院培养的第一批硕士毕业生。3名毕业生均在国家级以上权威专业刊物发表了多篇论文,其中,黄大耿发表SCI论文4篇,钱立雄发表SCI论文1篇,潘军伟发表中文核心论文2篇。在郝院长的指导下,他们成为了交大毕业生中的佼佼者。其中,黄大耿以本专业年级第2名的成绩获得了“硕士研究生国家奖学金”,还被评为“西安交通大学优秀研究生”、“西安交通大学优秀毕业生”。钱立雄也以年级第6名的成绩获得了“硕士研究生国家奖学金”。