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　　国内长期流传的，是英国公立医院为主体的医疗卫生体系，但很多人不知道，这个超过八成医院为公立医院的国家，早在1989年，就开始了内部市场化的改革，从传统的政府直接生产提供医疗服务，转向资金跟着患者走，政府代表患者购买服务。这一改革方向一直坚持到今天，并不断完善和深化，强化医疗服务市场的竞争，让患者获得越来越多的选择权，通过患者“用脚投票”，让政府资金的使用效率得以提升。　　今天，我们就一起来看看这颗“他山之石”的真实全貌，学“九阴真经”，不学“九阴白骨爪”。　　英国的医疗体系叫国民保健体系（NationalHealthService，NHS）。NHS于1948年成立，其核心是公立医院体系。英国人很为NHS感到自豪，2012年骄傲地把它搬上伦敦奥运会开幕式，展示给全世界。因此，国内不乏这样做的专家：拿英国公立医院体系，为我国公立医院占主导的医疗体系“站台”。殊不知，现在的英国公立医院和我国公立医院有着天壤之别。　　英国公立医院也是政府出资设立的，以前是从政府拿钱后雇人，为国民提供免费医疗服务，提供多少是多少，即政府生产服务模式。然而，现在的英国公立医院，给国民出售了多少医疗服务，就能拿多少钱，多劳多得，即政府购买服务模式。但是，我国公立医院至今每年仍从政府获得相当多的经营性补助，仍是政府生产服务模式。本文介绍英国由“政府生产服务”转向“政府购买服务”的医改过程。英联邦四国（英格兰、威尔斯、苏格兰和北爱尔兰）的医改略有差异。下文仅介绍英格兰的情况，故下文中的“英国”仅指英格兰。　　改革起点：传统的英国公立医院　　传统的英国公立医院指1979年以前的公立医院。那时，全国公立医院都由NHS统一、垂直管理。NHS通过行政命令控制公立医院运营，行政命令控制链条为国家卫生大臣（相当于我国主管卫生工作的副总理）→NHS中央委员会（设在国家卫生部）→大区卫生局→地方卫生局→公立医院。地方卫生局获得中央财政拨款，具体负责经营公立医院。患者到公立医院看病无需缴费。地方卫生局规定公立医院的业务范围。医院资产的所有权归卫生部所有，增加或处置这些资产须报卫生部审批。地方卫生局每年都要保证医院收支平衡，保证医院固定资产获得6%的净资产回报率。医院提供的服务只能按成本定价，不能对外举债，赚钱了都得上缴。不仅医院院长由地方卫生局认命，连医院普通员工招聘都由地方卫生局操办。　　这样的公立医院明显就是卫生局的下设行政部门，没有一点财务自主权、管理自主权和人事任免自主权，类似我国目前实行收支两条线管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。行政化的公立医院，运行效率必然低下。　　撒切尔政府的改革　　二战后的20世纪五六十年代，由于经济强劲复苏，英国NHS预算资金保持高速增长。20世纪七十年代中期石油危机爆发后，英国经济不再景气。1979年，撒切尔保守党政府上台，推行减税和压缩政府支出的政策。这种政策风格导致NHS预算资金增速放缓，促使社会各界开始关注提高预算资金使用效率的办法。　　在引入政府购买服务模式前，撒切尔政府做了各种提高资金使用效率的尝试，但收效甚微。1979年，撒切尔政府招纳了马莎百货公司（英国最大的服装零售商）的高管雷纳先生。1982年，NHS开始采用雷纳的精准管理方法，譬如外包医院后勤服务、医院建立收费停车场、用医院房屋经营商店等。1983年，NHS采用了英国森斯伯瑞连锁超市（全球五百强公司）副总经理格里弗斯先生的全面管理方法。尽管这些让NHS运转商业化的方法取得了一些成效，但NHS的支出压力依然与日俱增。1987年，资金问题让NHS达到了崩溃的边沿。为应对资金不足，不少医疗机构拒收非紧急的病人，临时性地关闭了一些病区，拒绝填补岗位空缺。　　1987年底，面对一触即发的危机，撒切尔政府先给NHS追加了1亿英镑财政拨款，以解燃眉之急，然后成立了NHS深化改革领导小组。撒切尔自己担任小组组长，成员主要来自政府部长，没有一个来自相关利益集团（譬如英国医师协会）的成员。改革小组最终达成的意见是，设立内部市场，由政府生产服务转变为政府购买服务。这一激进式的意见带来的是机制改革，不仅仅是管理方式改革。1989年1月，政府公布了具体的内部市场改革方案。在改革方案公布前，撒切尔换掉了时任卫生部长摩尔。摩尔一直建议推行渐进式地改革。1990年11月，梅杰接替撒切尔出任保守党政府首相。1991年，内部市场改革正式启动。　　所谓内部市场改革，是指将公立医院由地方卫生局的下属部门，变为具有一定独立性的法人实体——信托医院，将地方卫生局和定点家庭医生诊所改变成为患者购买医院医疗服务的代理人。作为患者购买医院医疗服务的代理人，地方卫生局和定点诊所从NHS中央委员会获得预算资金。患者只有通过代理人转诊，才能获得信托医院提供的医疗服务（但是，患者可以直接到医院获得急诊医疗服务）。信托医院只有接诊患者后，才能从地方卫生局或者定点诊所获得收入。这样就形成了信托医院作为供方、地方卫生局和定点诊所作为支付方的医疗服务交易市场。此市场由于是在NHS体系内部创造出来的，故被称作内部市场。　　建立内部市场后，医疗服务资金跟着患者走，英国政府的医院医疗服务提供模式，已由政府生产服务变为政府购买服务。此时虽然建立了形式上的买卖关系，但患者到医院就医没有选择权、公立医院经营自主权十分少，故竞争在买卖中的作用受到各种限制。如果不能充分发挥市场竞争的作用，政府购买服务是不可能优于政府生产服务的。给患者和医院松绑、打破这些限制，是后续改革的任务。　　布莱尔政府的改革　　在1989年内部市场改革开始时，作为在野党的工党是完全反对这项改革的。但工党事后发现，内部市场改革的很多措施确实行之有效。然而，为了赢得1997年的大选，工党主席布莱尔不但不能承认这个改革做得好，而且还必须得喊几句口号，证明自己跟保守党政府不一样，以给选民新鲜感。布莱尔的口号是“合作优于竞争”。因此，实事求是的布莱尔1997年当上英国首相后，保留了政府购买服务模式。为了跟竞选口号一致，不打自己的脸，布莱尔政府也像模像样地出台了些强调合作、限制竞争的政策，譬如用签订长期合同代替年度合同，推动医院合并等。江湖传言，“判断一个人，不要看他是怎么说的，而要看他是怎么做的”。这点对于判断政客尤为重要。令人惋惜地是，国内就有专家偏不信这个判断标准，仅仅看布莱尔说的，不看他做的，于是得出布莱尔否定了内部市场改革的错误结论！　　然而，五年后，即2002年时，当选民都记不清布莱尔竞选时说了什么时，布莱尔政府变了，变成不再强调合作，而是强化市场竞争的作用了。说来大家不信，撒切尔政府建立内部市场、引入竞争，是因为政府没钱了，但布莱尔政府转向强化市场竞争，是因为政府钱多了。具体是这么回事。2000年，布莱尔跟国会要钱，理由是英国的医疗卫生人均支出要达到欧盟的平均水平。由于理由充分，他要到了钱。多出来的钱不能浪费啊，要花得有效率，否则今后没法跟选民交代。怎么花才有效率，这个问题让政府部长们和幕僚们很头疼，唇枪舌剑地讨论了两年，得出了一致结论：以前强调合作优于竞争的政策肯定是不行了；要提高资金使用效率，必须回到强化医院竞争的路子上去。　　布莱尔政府强化竞争的新政策主要有四招：第一，允许患者在转诊时挑选医院。第二，建立医院服务质量信息的强制性披露制度。第三，扩大医院经营自主权，允许医院赚钱，允许医院改善员工待遇和福利。第四，实行按诊断相关组付费制度。2007年，布莱尔卸任，首相由工党的布朗接任。布朗上任后，没改变布莱尔的医疗卫生政策。由于政府给患者和公立医院都松了绑，内部市场焕发出了活力。公立医院面临竞争压力，提高了管理水平和服务质量。　　卡梅伦联合政府的改革　　英国2010年大选，工党失利。保守党虽然得票最多，但未过半数，拉拢自民党后联合起来获得了多数票，两党组建了由保守党党员卡梅伦任首相的联合政府。由于建立内部市场本身就是保守党开创的事业，身为保守党党员，卡梅伦是真心拥护这项事业的，故肯定没有推倒重来的想法。但是，新官上任的他总得烧三把火啊！实际上，当时面临严峻的财政支出压力，他不烧三把火还真不行。　　当时的财政支出形势是这样的。1997-2010年间，NHS预算支出的年平均实际增长率高达5.7%。NHS经过测算发现，2011-2013年间，英国满足国民日益增长的医疗需求所需资金，和实际可获得资金之间的差额高达150-200亿英镑，而2010年的实际预算才1000亿英镑；为解决这个资金缺口带来的问题，每年至少需要提高运营效率4-5%。这是一个史无前例的挑战。　　政府应对挑战的办法始终是改革、改革、再改革。至于怎么改，朝野内外再次吵得热火朝天。但是，无论怎么吵，卡梅伦同志既然是保守党党员，其想法就是，让竞争来得更猛烈些吧！他的政策主张尽管面临汹涌如潮的批评，但惊险地通过国会表决。　　他的政策主要有五点：第一，赋予患者选择专科医生团队的权利。第二，医院绩效考核更加注重服务质量，根据绩效考核结果支付医院。第三，赋予医卫技术人员更多自治权。第四，减少NHS的管理层级，精简机构，提高行政效率。第五，增强地方政府在促进居民健康上的责任。前四点政策无疑都是进一步给患者和医院松绑，进一步发挥竞争在政府购买服务中的作用。　　在2015年5月的大选中，保守党获得过半数的选票，卡梅伦在不需要求助其它小党的情况下，成功连任。他的连任，表明英国选民对他市场化医改政策是支持的。　　1979年以来，历经政党轮替、首相易位，英国医改的市场化方向坚持了下来。然而，这条市场化道路并不是一马平川，而是历尽沧桑。市场化改革当初并不是撒切尔首相的首选项，后来的布莱尔首相还出现了彷徨，朝野内外一直骂声不断。但是，无论怎样磕磕碰碰、跌宕起伏，市场化改革最终成为提高资金使用效率、改善医疗服务质量的唯一归途。真是天若有情天亦老，医改正道是市场。

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　　根据《BMC医学》杂志8月13号在线公布的研究显示，全世界范围的男医生成为医疗诉讼对象的概率是女医生的2.5倍。　　英国伦敦大学医学院博士生艾米丽·安文及其同事对32项研究进行了综合分析，发现男医生更容易“吃官司”的集中“优势”比率为2.45（95%可信区间为2.05-2.93），而且32项研究中无一显示女医生更容易“吃官司”。　　“在各亚组分析中，不同性别的医生经历医疗官司的分布情况大体一致，这表明性别作用并不受研究设计，医生的国别以及结果定义的影响，而且作用结果长期稳定。”文章作者写道。　　原因“大讨论”　　作者们并未对产生不同结果的原因作出分析。不过，但他们说过去的一些解释就已经包含了男医生数据远高于女医生的原因。但是如果那就算做不同结果的原因，那么数据应该趋向正常才对，因为全球的女性医生数量一直在上升，然而过去15年的男女医生涉及法律问题的数量差距却一直保持在稳定水平。　　有些人认为，原因在于男医生的工作时间更长，因此接触的病人更多。但文章作者说这种关联的可能性尚待进一步研究。　　研究同时显示医生涉及法律问题的数量总体呈上升趋势。美国2008年至2012年期间，被取消、拒签和扣留行医执照的人数增长了17%。而英国2010年至2013年期间，医疗监管机构和医学总会收到的投诉增长了64%。　　及早识别违规行为的先兆有助于减轻调查的压力。　　之前关于性别与医疗纠纷问题的研究都是局限于某些具体国家，而这份研究是全球范围的。　　研究结果取自MEDLINE,EMBASE和PsyclNFO上记录的涉及4054551人的40246起医疗法律事务。研究人员纳入了分别用英语和法语记载的原始研究数据，测试了性别与医生参与的医疗法律事务之间的相关。　　投诉主要分为六类：医疗监管委员会记录的违纪行为，医疗过失案件、监管平台接到的举报，医疗投诉机构接到的投诉，犯罪案件以及医疗防御组织（由参与多种形式医疗法律事务的人员组成的团体）参与的医疗法律事件。　　“进一步探究性别相关的医疗司法事件数量不平衡的原因是非常有必要的。”作者们说，“原因肯定是多因素且复杂的，但第一步是首先要承认存在差异，这也是研究明确显示的。医学院校，医疗监管机构以及科研人员应该齐心协力参与到原因的进一步探究中来，力求给医生们更有力的支持以及提升病人的安全水平。”

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　　许多对社会办医的反对观点流传甚广，例如医疗事关人命，风险怎么办；医疗具有公益性，逐利性怎么办；供给诱导需求，过度医疗怎么办？这些观点有市场，重要原因在于它们符合直观印象，理所当然。但是，真要追问几个为什么，逻辑可能有致命的漏洞。　　这一篇，我们来死磕一下，分析一些反对社会办医的观点问题出在哪。　　6月11日，国务院印发了《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》，被业界人士（主要是非公立医疗机构人士）普遍视为重磅利好，大家期盼着社会办医能够迎来一个新的发展机遇。　　但是，仍有不少人怀着各式各样的初衷，对此表示异议和担忧。有些人嘴上勉强认可，心里仍不以为然；有些人明褒暗贬，表面支持，实则反对；有些人则马上提出一大堆“注意事项”，听起来简直是把社会办医当贼一样防着。　　长期以来，反对社会办医的声音不绝于耳，理由也形形色色、五花八门。有些理由虽然非常奇葩，却有很大的煽惑性，一般读者若不仔细思考，很容易坠其彀中，误以为真。有些理由则披着学术的外衣，没有经过专业学术训练的人很难看透其中的弯弯绕绕，无法识破其逻辑链条的错误环节。　　因此，我们从反对社会办医的各种理由中，选取若干流布甚广的错误论断，条分缕析，以正视听。　　首先要说明的是，反对社会办医者，大体可分两类，一类是“坚决反对型”，主张医疗服务必须且只能由政府独家举办，一句话，医疗服务是政府的禁脔，非公立机构不得染指，大有“非公机构，其心必异”之论；另一类是“半推半就型”，勉强同意社会办医，但对其高度警惕，抱有“限制、利用、防范、以观后效”的心态。在下面的分析中，我们并不明确区分这两类反对者，而是将其论断放在一起加以分析。　　论断一：医疗卫生事业关系到人的生命，所以不能交给社会，必须由政府亲自举办。　　所有理由当中，这条最为冠冕堂皇，最为道德高尚，可惜错得最离谱。　　要说关系到人的生命，恐怕最重要的不是看病，而是吃饭。有病不治，或许还能熬几个月甚至几年，要是不吃饭，就必死无疑。所以，如果拿“生命”说事儿，那么吃饭问题是不是更应该由政府包办呢？是不是应该把老百姓家里的锅碗瓢勺统统砸掉，由政府亲自举办“公共食堂”、回到“大跃进”呢？除了吃饭，交通安全同样事关“生命”，我国每年死于交通事故的人多达20万，那么是不是应该彻底取缔私家车，收回个人驾照，然后由政府亲自成立“国营运输队”，来满足人民群众日益增长的出行需求呢？　　我国改革开放的历史，就是一部市场化的历史，就是政府从越来越多的行业中解放出来的历史，这正是政府对人民生命高度负责的表现。安徽小岗村的“十八个红手印”，正是为了活下去、为了“活命”而按下的，从此开启了农村家庭承包制和整个改革开放的伟大进程，这难道不是关系到人的生命吗？如果真的是为了人民的“生命”负责，那么政府当然就不应该垄断办医的权利，最起码应该允许人民自己为自己的“生命”负责，应该允许社会办医的发展。农民脱离了生产队的桎梏，能够更好地为全国人民的生命负责；医生脱离了公立医疗机构的束缚，难道就不能为人民的生命负责了吗？　　论断二：医疗服务具有“公益性”，不能交给社会来办，只能由政府举办。　　首先，什么叫“公益性”？如果把“公益性”定义为“好东西”（goods），那么除了毒品之外，几乎所有的商品都是“好东西”（某些毒品具有镇痛作用，也不完全是坏东西），凭什么单单认为医疗服务是“好东西”？衣、食、住、行……哪一个不具有公益性？如果把“公益性”定义为“公共物品”，那么绝大多数医疗服务都不是公共物品，而是私人物品；事实上，除了防疫、消毒等公共卫生服务之外，绝大部分医疗服务都是既具有排他性也具有竞争性的私人物品。　　其次，就算医疗服务具有“公益性”，凭什么除了政府之外，其他非政府组织就不能从事公益事业？2008年汶川大地震，开启了中国的“民间公益时代”，企业开始直接参与抗震救灾，宣告了政府单一救灾模式的结束。相比之下，官办慈善机构的改革却正是由于民间慈善发展而“倒逼”出来的。民间公益哪里表现差了？　　一句话，政府当然可以“为人民服务”，但不能垄断“为人民服务的权利”，更不能“禁止人民为人民服务”。　　论断三：医疗服务是“良心活”，监管难度太大，所以必须由政府亲自举办。　　首先，不仅医务工作者，任何工作都需要“良心”，难道这世上除了医生护士，其他行业的人都没有良心么？赞美医务工作者我们不反对，但不能贬低其他行业的工作者。　　其次，医疗服务监管难度大，这倒是实话。但是，监管难度大并不意味着要政府亲自举办。要论监管难度的话，监管1000万卫生工作人员，总比监管9亿农民容易得多吧？既然监管9亿农民难度更大，是不是应该废止家庭承包制，全面恢复“一大二公”的人民公社制度呢？　　恰恰相反，越是监管难度大，就越应该交给市场来解决，而不是由政府亲自包办。如果包办婚姻难度太大，为什么不允许自由恋爱呢？　　论断四：医疗服务是重要的民生服务，应确保人人享有公平的医疗服务，所以只能由政府亲自举办，或者说，应主要依靠公立医疗机构。　　首先，我国以公立医院为主的医疗服务体系，从未实现过“人人享有公平的医疗服务”。在以前的“单位医院”时代，“本单位”和“外单位”人享受的是不同的医疗待遇，“单位领导”和“单位职工”享受的是不同的医疗待遇。在“单位医院”变成“政府医院”之后，城里人和乡下人享受的是不同的医疗待遇，干部和群众享受的是不同的医疗待遇，大领导和小领导享受的是不同的医疗待遇……恰恰是这个公立医院主导的医疗服务体系，才造成了等级制、身份制的医疗待遇差别，搞出一个类似于印度“种姓制”的差别医疗待遇体制。　　其次，“公平享有”是什么意思？人人公平享有不可能也不应当意味着人人享有同样的医疗服务。虽说“生命是无价的”，但“救治生命”却是有价的，医疗服务必然意味着资源的耗费，治疗癌症所需的医疗服务和治疗感冒所需的医疗服务，其耗费的资源显然是不相等的。医疗服务耗费资源的多少，无论是以税收支付，或是以医保资金支付，或者是由患者自付，归根到底取决全体民众愿意为看病花多少钱——付出多少资源。世上没有免费的午餐。所谓“免费医疗”，只不过意味着全体纳税人缴纳的税负以财政支出的形式来供养整个医疗卫生体系，只不过是用“税”代替了“费”，仅此而已。并且，以“税”的形式替代“费”来为医疗卫生体系埋单，其实更加昂贵，这一方面是因为“税”涉及征管成本（至少要养活税务系统的人员），另一方面是因为“税”总是难免产生扭曲（除了人头税和一次总付税之外，几乎所有的税都具有扭曲效果），所以说“免费其实是最昂贵的”。此外，我国现行的税制具有累退性，也就是越穷的人税负越重；但公立医疗系统却具有累进性，也就是越富的人得到的医疗服务越多；以一个累退性的税制融资，供养一个累进性的医疗服务系统，只会使“公平”更加恶化。在这种情况下，以税收为来源的财政资金向公立医疗机构投入越多，“公平性”就越差，谈何“公平享有”！　　再次，真正能够有助于实现“人人公平享有”医疗服务的办法，不是政府亲自办医院，而是“医疗保险”制度。从融资方式上看，在面临疾病时，“医疗保险”能够最大限度地消除人与人之间由于贫富差距导致的医疗服务差异，为每个参保人提供不完全依赖于其缴费水平、收入水平、财富水平，从而更加“公平”的医疗服务，这也正是医疗保险制度的初衷所在。尽管医疗保险仍不能实现人人完全平等地享有医疗服务，但却是所有制度中最接近“公平享有”的制度。　　退一步讲，即便采取一般税收融资的“免费医疗”制度，也并不意味着必须依靠政府亲自办医院；完全可以采取“政府购买服务”的模式，由非政府医疗机构向患者“免费”提供服务，之后和政府定期结算医疗费用即可。　　因此，不论如何定义“公平”，理论和现实都表明，“公平享有医疗服务”与“政府亲自举办”之间没有任何必然联系，后者既非前者的充分条件，亦非前者的必要条件。　　论断五：医疗服务具有“供给诱导需求”的特征，如果放手让社会办医，那么必然导致医疗卫生费用的增加，加剧“看病贵”的问题。　　这个论断的错误不是那么一目了然，需要仔细分析。　　先来解读一下这个论断。“供给诱导需求”的意思是说，医疗服务的特点之一是医患之间存在严重的信息不对称，与医生相比，患者处于相对的信息劣势，怎么治疗、吃什么药、吃多少药，都是医生说了算，患者没有决策权；而医生出于自利的目的，必然会“多检查、多用药、用贵药”，于是就造成“过度医疗”。作为“供给方”的医生，能够成功地诱导患者对医疗和药品的“需求”。由于医疗服务的这一特性，在现有公立医院占主导的格局下，放手发展社会办医，只会导致医务工作者进一步“诱导需求”，从而导致医疗卫生总费用的增加，使得“看病更贵”。　　首先，“供给诱导需求”并非医疗服务的特性，在商品经济中，几乎所有商品都有“供给诱导需求”的特性。食品、饮料、服装、珠宝首饰、日化用品、电子产品、汽车等各种商品，都通过投放大量的广告来诱导消费者，且效果十分明显；用经济学术语来说，这些商品的“广告需求弹性”非常大。有谁能说得清自己的消费支出当中，有多少是出于自己的本意，又有多少是被广告诱导的？购买一部屏幕更大、功能更强、款式更新颖的手机，究竟是人们的真实需求，还是某个当红明星代言人的广告诱导出来的？其中有多少算“真实需求”，有多少算“被诱导需求”，恐怕连购买者本人也说不清楚。再以食品为例，按理说，一个人吃什么、吃多少完全可以由自己决定，他人无法“诱导”。但实际上，人们的饮食结构仍然可以“诱导”，是吃普通蔬菜还是吃有机蔬菜？是吃国产面粉做的馒头，还是吃进口面粉做的面包？这些都是可以“诱导”的。甚至就连马桶盖，都是可以“诱导”的（参见2014年中国人到日本疯狂采购马桶盖的相关报道）。因此，在商品经济当中，几乎不存在“完全不可诱导的需求”。所以说，如果存在“过度医疗”的话，那也不过是各种各样的“过度消费”中的一种。那么，人们为什么对其他方面的“过度消费”很少诟病，而单单强调“过度医疗”呢？　　关于“过度医疗”或者“过度消费”，涉及两个基本问题，其一，是否存在有力的证据表明，“过度医疗”与一般的“过度消费”有本质的区别？其二，“过度”中的“度”谁说了算？判定是否“过度”的标准是什么？“过度”的标准是主观的，还是客观的？在那些主张“极简主义”生活方式的人看来，使用一次性中性笔都是“过度消费”，正确的做法是使用钢笔和墨水。在孔子最喜欢的弟子颜回的心目中，“一箪食，一瓢饮，在陋巷”就足够了，除此之外的生活消费都是“过度”的。　　因此，“供给诱导需求”，并非医疗服务所独有的特性，几乎一切商品都具有“诱导需求”的能力。而“过度医疗”中的“度”，与“过度消费”一样，也很难找到一条放之四海而皆准的客观标准来衡量。　　再来看“放开社会办医导致医疗卫生总费用增加”这一判断。有多种因素都可以导致医疗卫生总费用增加，例如，原因可能是原先被压制的医疗需求突然释放出来，也可能是人口结构的变化，疾病谱的变化，人均收入的变化，消费结构的变化，个人偏好的变化等等。也就是说，即便在当前公立医疗机构占主体的格局下，全面放开社会办医果真导致了医疗卫生总费用增加，也不能证明这是由“供给诱导需求”导致的。　　进一步，“医疗卫生总费用增加”并不一定是坏事。过去十几年，我国家庭汽车市场呈现爆发式增长，“家庭汽车总费用增加”是不争的事实，但这是坏事吗？自2012年起，中国已经取代日本，成为世界第一大奢侈品消费国，“奢侈品总费用增加”也是不争的事实，但这是坏事吗？类似的还有“手机总费用增加”、“电脑总费用增加”等等，难道这些都是坏事吗？没有任何先验的理由能够确定一个“合理的”或“正确的”医疗卫生总费用到底应该是多少。顺便说一句，把人均预期寿命等指标和医疗卫生总费用放在一起，来衡量一国医疗卫生体系的优劣，也是毫无道理的，这是一种典型的“社会工程学”思维方式。如果一切为了“人均寿命”，那么“禁止全国人民吃油条”恐怕比“发展医疗卫生事业”效果更好。建议热衷于“社会工程学”的专家做一个课题，测算一下“禁止人民吃油条”可以延长多少预期寿命。　　最后，关于“看病贵”的问题。首先，“医疗卫生总费用增加”和“看病贵”是两码事，前者是总量概念，后者是价格概念。就像前面的例子，“家庭汽车总费用”是增加的，但汽车价格却是下降的，类似的还有手机、电脑等等，都是“总费用增加、价格下降”。所以总费用增加，价格不一定增加。其次，即便价格增加，真的“看病贵”了，这也不一定是坏事。从单价来看，“看病贵”不利于患者，但有利于医生，为什么一定要让患者少花钱，而不让医生多赚钱呢？为什么农产品价格下跌时，我们就要制定高于市场价格的政府收购价，来防止“谷贱伤农”，唯独见不得医疗服务价格上涨，难道我们就不怕“术贱伤医”吗？再次，真正放开医疗服务价格，“看病贵”的问题就不会愈演愈烈。　　其一，放开社会办医，同时放开医疗服务价格，假设短期内医疗服务价格上涨，那么就会吸引更多的人学医、从医，增加医生的数量，医生之间展开竞争，将使医疗服务价格下降，这是最简单的市场供需机制；　　其二，放开医疗服务价格后，医生拥有定价权，可以通过价格歧视向不同支付能力的患者收取不同的费用，在这一过程中，实际上是富人在补贴穷人，穷人也能够以低廉的价格获得更好的医疗服务；　　其三，“供给诱导需求”不可能无限成立，终将被供给增加的效果所抵消；其四，如果仍然不放心，认为医生赚得太多了，不利于患者，那么不妨通过所得税，甚至开征财产税等手段调节再分配，不必像现在防贼一样防着医生“黑心”。

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　　近日，美国食品药品监督管理局（FDA）首次通过了一款利用3D打印技术生产的药物。这款名为Spritam的药物由美国Aprecia制药公司研制，用于治疗癫痫症患者。研究人员表示，该药物获得批准意味着个性化定制药物不再是梦。　　Aprecia公司表示，使用3D打印技术生产药品会使药物的剂量更精确，包装层次更严密，可以将1000毫克剂量装入每颗药丸中。而且，公司研制的ZipDose技术能使高剂量药物更容易下咽。当然，这种3D打印药丸的溶解方式与其他口服药丸无异。研究人员还将利用自己的3D技术平台，继续研制其他药物。　　个性化制备　　四川大学华西医院生物治疗国家重点实验室副研究员苟马玲，自2010年7月起便开始了纳米技术与3D打印技术用于肿瘤等疾病治疗的基础与转化研究，在接受《中国科学报》记者采访时他解释说：“3D打印技术的优势在于个性化制备复杂结构。可以实现剂量、外观、口感等的个性化定制；同时，3D打印的‘药片’可拥有特殊的微观结构，有助于改善药物的释放行为，从而提高疗效并降低副作用。”　　英国中央兰开夏大学制药学讲师穆罕默德·阿尔博德-阿尔汗博士对媒体表示：“在过去50多年的时间内，我们一直在工厂制造药丸，然后将其送入医院。这是首次采用3D打印方法制造药丸，这意味着我们能制造出更适合病人的产品。”　　阿尔汗解释说，医疗机构只需使用软件对3D打印中药物的剂量进行微调，就可以为不同病患打印出满足他们需求的药物。而在此之前，个人定制药物相当昂贵。　　“但是，3D打印不适合大批量生产药物，且成本相对较高。”苟马玲补充说，但不可否认3D打印药物在未来有着广泛的需求和应用前景。“比如，3D打印具有个性化形状或口感的药物有助于解决儿童或精神病患者对抗用药的问题；3D打印技术可用于发展新型缓控释制剂或者新型复方制剂；3D打印技术有助于精确控制低剂量药物的剂量等。”　　3D生物打印受追捧　　3D打印药片技术的工作原理是采用逐层打印方法制造出物品。在打印药品时，打印机制造出的是药物化合物，而非常见的聚合物。　　毫无争议，3D打印技术用于药物研发是当前国际上的研究热点。苟马玲在采访中告诉记者，3D打印技术可用于药物研发的各个环节，有望引领新药研发取得新的突破。　　“近年来，3D打印药物受到了国际上的重视，围绕3D打印药物开展了一系列基础与转化研究，但绝大部分研究处于临床前研究阶段，缺乏个性化的3D打印系统是限制3D打印药物发展的重要因素。”　　谈到国内3D生物打印的发展，苟马玲告诉记者，中国是最早开展3D生物打印技术研究的国家之一，有多家单位正在开展3D生物打印的基础与转化研究，成立了中国生物材料学会生物医用材料3D打印分会，一批3D打印产品正处于临床前研究阶段。　　“我国也很重视3D打印药物的研究，但与美国等发达国家相比还有较大的差距，特别是在基本原理、关键技术和重大仪器装备研究方面有待加强。”从全球范围来看，3D打印技术已在医疗保健领域获得广泛证实，很多医生都使用该技术为受伤病患定制适合他们的植入物。Aprecia公司表示，Spritam将在2016年第一季度上市。其实，在通过3D打印药物之前，FDA已经批准包括义肢在内的一些医疗设备使用3D打印技术。　　“我国目前自主研发了一批3D生物打印系统及3D生物打印材料，在3D打印技术用于医疗器械研发、新药研发、活体器官构建等方面积累了较丰富的经验，为推动3D打印技术进入临床应用提供了很好的支撑。但是，3D打印活体器官研究还面临多个难题，离临床应用还有较长的距离，有待进一步深入研究。”苟马玲介绍说，而从国际上看，“用于药物早期评估的3D打印微型肝脏已在美国等地实现商品化。”　　政策意义　　以苟马玲所在的四川大学华西医院生物治疗国家重点实验室为例，实验室正在开展3D打印技术用于新药研发的基础与转化研究。已经自主研发了新型的3D打印机和配套的多种3D打印水凝胶材料，并将3D打印技术与纳米技术有机结合，探索了3D打印技术在药物发现、药物筛选、药物制剂、药物评价等多个方面的潜在应用，研发的针对恶性肿瘤等疾病的多种新型候选药物正在临床前研究阶段。　　此次FDA批准Spritam上市，在苟马玲看来，这不仅标志着3D打印药物正式进入临床应用，更是证明了3D打印技术在药物研发中的重要价值。　　“为更多的3D打印药物上市提供了示范，为我国审批、监管3D打印药物进入临床应用提供了借鉴，鼓舞了相关领域的科学家和企业家，对于推动3D打印药物的发展具有重要意义。”　　据介绍，从目前国内情况来看，还未有正式获批用于临床的3D打印产品，相关的法律法规有待尽快建立、健全。同时，3D打印技术用于临床医疗领域的一批关键技术有待进一步突破，以保障3D打印产品的有效性和安全性。