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　　“还能出来吃饭吗？”　　昨天晚上，小林被5岁的儿子牛牛吓了一跳。　　当时，她正在跟老公商量清明节去给婆婆扫墓，除了带上菊花以外还要不要带点祭品，正在玩积木的牛牛突然插了一句：“奶奶没了，还能出来吃饭吗？”　　小林假装没有听到儿子的话，把牛牛最喜欢而平时不给他玩的植物大战僵尸游戏调了出来，成功地转移了儿子的注意力。小林的婆婆是去年春天因为突发心脏病去世的，牛牛是由奶奶从小看到大的，每天晚上都跟奶奶一起睡觉。老人去世当天的凌晨，还搂着牛牛睡觉。　　婆婆突然去世后，小林一直害怕儿子追问有关奶奶的问题。让她感到困惑的是儿子之后的表现。“婆婆去世那天，我们很混乱，怕他受影响，还是照常把他送到了幼儿园，我去接他回家的时候，他班上的老师告诉我，牛牛告诉班里的好多小朋友还有老师说‘我奶奶死了，天没亮救护车就把她拉走了’，还专门跑到幼儿园园长那里说这句话。”　　虽然不了解孩子为什么会这样表现，小林还是谨慎地观察了牛牛一段时间，牛牛除了更依恋妈妈之外，没有表现出其他异样，小林才放心下来。这次清明节，小林也不打算带儿子一起去扫墓，怕勾起孩子的问题。“这一年来，我给他做饭或者洗衣服，他有时会说‘奶奶也是这么做的’，但是从来不追问奶奶去哪儿了，我也就顺其自然，没有跟他多说。也是因为不知道该怎么引导孩子。到现在为止，我也不知道在他的心里，是否能理解奶奶去世了究竟意味着什么。”　　像小林一样，无法跟孩子谈论死亡的家长还有很多。作为阜外医院心血管外科的一名副主任医师，孙宏涛几乎每天都要与“死亡”作战，见惯了生离死别的他，也还是会为如何跟孩子解释亲人的死亡而感到棘手。　　去年底，他家里一位老人查出了癌症，而儿子跟这位老人关系非常亲密。孙宏涛说，其实之前曾经跟孩子谈过死亡。孩子看到新闻后，曾经问父母死是什么。考虑到儿子只有5岁，解释太多也未必能明白，孙宏涛最终选择给出一个“直观”的答案：死就是到另外一个世界，在那里再也见不到爸爸妈妈了。小家伙一脸困惑的样子，只能明白“死是一件不好的事。”　　“那个时候的回答放在将来可能出现的问题上，显然并不恰当，如何跟孩子解释这位老人可能的离开，让我跟我爱人都很为难。”　　曾经在德国留学的孙宏涛感觉难以对孩子进行死亡教育还是有文化上的影响，“国外普遍是有宗教信仰的，他们相信从生到死都是上帝安排好的，教堂里也会讲各种圣经故事，不管是大人还是孩子，对死亡都坦然许多。但在我们的认识里，会觉得死亡就意味着虚无，而一旦虚无就会让人产生恐惧。所以，有些时候面对病人，我们也会感到很无助，而如果病人是自己的家人，那种恐惧更是很难抗拒。”　　什么是“没有”我了呢？　　“没有”我了，我怎么办呢？　　家长对于死亡，尤其是对亲人死亡的不解释，其实也可能会给孩子造成非常大的困惑。　　心理咨询师肖雪萍对于这一点深有体会。她回忆说自己10岁那年，一直对自己很好的大爷爷（爷爷的哥哥）离开了人世。肖雪萍蹲在他的身旁，认真地思考一个问题——“他到底会去哪里”，“或许他去了另一个世界？”她知道，这个答案不可能从父母那里找到，“在农村有很多禁忌，他们从来不会跟我提‘死亡’的话题，小孩问这个肯定是要被大人骂的。”　　当年幼小的肖雪萍越想越好奇，甚至产生了去看看那个世界究竟长什么样的念头。为此，有小半年的时间，她一直在琢磨去那个世界的方式——上吊、跳井，还是喝药？所幸她后来又担心，“万一去了以后不能再回来”，所以最终没有付诸实践。　　而很多家长并没有意识到孩子对于死亡的这种恐惧和好奇。已经三十出头的冯苗苗对自己6岁时的一个经历记忆深刻。她父母给她买了一套科普书，其中一本介绍了一个科学家的预测，大意是说N亿年以后太阳可能会爆炸，会吞噬掉包括地球在内的整个太阳系，然后一切重新开始。　　“‘死亡’的概念是很早就有的，因为从小听大人讲故事就会有羊被狼吃掉或者妖怪被猴哥打死的情节；但是小孩子不会把‘死亡’这个概念和自己联系起来。　　听我妈妈讲了以后，直觉非常害怕，还不是怕‘死’，而是怕太阳爆炸，觉得那样的场面不能想象。我惶惶了好几天，实在忍不住终于跟我妈说了，谁知我妈还挺乐，随口说了一句：‘到那时候早就没有你了，也没有爸爸妈妈了’。”　　回想起当时自己的反应，冯苗苗笑不可抑：“套用现在的词儿，就是我彻底凌乱了。什么是‘没有’我了呢？爸爸妈妈也‘没有’了？‘没有’我了，我怎么办呢？”看到女儿哭得越来越伤心，冯苗苗的妈妈才意识到问题的严重性，即兴跟女儿解释了一下什么是“没有我”了。　　“她让我看外面的树和草，说到了冬天，树的叶子都会掉，小草也不见了，就‘没有’了，动物和人也一样；植物、动物，还有我们‘活动’的时间会比太阳少很多很多。那时候比较小，想法很简单，也就接受了我妈的解释。”冯苗苗现在想来，妈妈的这个说法有个明显的漏洞，就是草今年没了明年还会长，小动物和我们可不会了。　　而冯苗苗的一个朋友的经历更有代表性。当她小时候问妈妈，“死”是怎么回事儿？她妈妈说就是睡着了，睡很久。于是，她那段时间一到睡觉的时候就害怕，拼命不敢睡，而且一定要提醒她奶奶早上叫她。　　“那里的气氛跟别的地方不一样，像是在穿越梦境”　　正是有了幼年的经历，刚当上妈妈的肖雪萍不希望儿子再像她当年那样“稀里糊涂”地长大，“等他稍微懂点事，我就要让他明白生命只有一次，是不可逆的，比如一条小虫子，如果它死了，就再也不能活过来了，再也不能吃青草，不能到处爬，所以一定要好好地活。我们中国人在这一块儿给孩子的教育太少了，所以才会有一些孩子很轻易地结束自己的生命，或许他们只是不知道死亡意味着什么。”　　对于肖雪萍的这种想法，身为国家二级心理咨询师的苏俊华已经付诸了实践，前天中午，她在自己名为“布和瓜的世界”微信公众平台上谈到了清明节跟孩子谈谈死亡的必要性：“在孩子们数不清的‘为什么’话题里，有两个是需要父母亲做好充足准备的，其中一个就是关于‘死亡’，好好地应对这个问题，其实还能成为一次很好的亲子沟通。”　　苏俊华对女儿姗姗的“死亡教育”开始于孩子一岁多一点。“当时是汶川大地震，家里电视机天天都在讲死亡。我尽量给孩子避开血腥的画面，但有一次，孩子还是露出了非常紧张的表情。”苏俊华赶紧给孩子讲死亡的概念，“就是很浅显地告诉她死亡是暂时的离开，因为孩子小，没有体会，不需要跟她讲得太明确。”　　后来姗姗的太婆去世了，苏俊华带着4岁的孩子去扫墓。“我告诉她，太婆陪她一起剥过豌豆，抱过姗姗，很爱她。太婆希望每年看看宝宝长得多大了，但是太婆不能来看宝宝，只能宝宝来这里看太婆。孩子虽然似懂非懂，但她告诉我，那里的气氛跟别的地方不一样，像是在穿越梦境。”　　苏俊华觉得，对于死亡，再小的孩子都会有自己直接或间接的体验，回避死亡话题，反而会压抑孩子自然的生命体验和感受，而令这些体验和感受难以找到疏通的途径，一味欺骗孩子只会带来新的心理问题。“比如孩子会认为是自己不好，所以逝去的亲人不来看自己，于是产生自卑。心理学上也认为孩子的‘丧失’和‘哀伤’经验，会影响孩子成年后面对丧失、哀伤的反应模式。不如和孩子正面谈一谈死亡。”　　但对于如何跟孩子解释死亡，苏俊华觉得不必一刀切，要看孩子的性格特点来选择解释方式。“外向的孩子，一般会将自己的困惑讲出来，这时候，家长应该科学地、实事求是地告诉他这个事实：死亡是生命中的一个过程，就像大自然中花开花落一样，每个人都要经历。内向的孩子，一般不容易表露自己的情感，即使有问题也会憋在心里。他们常常遇到一些困惑，总是想凭借自己的能力去解决，比如，关于死亡的困惑，他们很可能上网去查。作为父母，在平时尽量给孩子创造一个宽松的氛围，对于这些忌讳的话题，也应该适时、主动地和他探讨。”　　苏俊华也认为，在死亡教育的过程中还是要强调生命的价值所在，“正是因为我们都会死亡，生命或长或短，所以我们要珍惜。对死亡的焦虑并不随着孩子年龄的增长而减少，反而更甚。这是成长的功课，有很多成年人也许仍旧卡在孩提时代对死亡的认识。不如，借着清明节这个契机，和孩子一起成长。”

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　  曹思源老师发来一份word文件，是《南方周末》上的一篇文章，题目是《公立医院创收潜规则》，要我谈谈想法。我搜了一下，搜到了网络版，点击这里可查看，只是题目又多了两个字“揭密”。文章写四川某市医院如何搞创收，题目还用了“潜规则”字样。潜，给人的第一印象跟阴谋诡计差不多，再加上“揭密”，单就写作手法而言，作者已通过遣词造句在向读者暗示——医院搞创收是错的。　　我一不否认作者所写是实，二不否认兰医生所说是实，同时，我也不认为那位院长“搞创收”这点有什么不对——这和他个人的贪腐完全不是一个概念。这不和稀泥么？不是，其实一点都不神秘，我们不妨再往深水区走走，追寻更深一层的真相。　　首先请作者换位思考：在市场经济主导下，如果你是这家医院的院长，你应怎样、你会怎样。目前我国医院的经营现状，绝不是某一个医院的院长突发奇想，别出心裁搞出来的，作者也说了：搞创收是正当收入、许多医院都这样搞。那就说明搞创收是普遍现象，那就应当进一步追问：为什么会有这样的“普遍现象”？难不成中国医院的院长们都当得不耐烦了，全都找办？也就是说，既然医院的经营创收普遍存在，那必然就有不得不这样做的客观现实原因。　　目前我国医生技术级别共分五级：医士、医师、主治医师、副主任医师、主任医师。兰医生的技术级别是“副主任医师”，相当于大学里的副教授，作者也不得不认可一个事实：象兰医生这样在医院收入靠前的人，如果没有绩效工资，每月保底工资也就只有区区1600元，这是一个高职医生应有的收入水平么？作者自己是这样的收入吗？安于这样的收入吗？高职医生尚且如此，下级医师和护士又当如何呢？　　我一向认为，在指出“不该怎样”的同时，应同时指出“应当怎样”，拿出一个大体合理的方案，才是一种负责任的态度。　　一、现代文明社会，医生应是高收入群体　　医学是专业性极强、综合素质要求非常高的学科，别的专业大学四年毕业，医学五年，仅此一点就很能说明医学专业的特殊性了。专业技术要求高，责任意识要求高，家庭投入高，劳动强度大，关系到人的生命，这样的一个专业，在任何一个国家，都理应是高收入人群。事实上，在其他发达国家，医生确属于高收入人群，医生的收入水平，也体现着一个国家对生命的尊重程度。医生收入高才是合理的、天经地义的，医生收入低，那就说明这个社会有问题。　　说了“应当怎样”，再看“实际怎样”。我在《关于医改的几点想法》一文中出示了几组数据，我国医生和美国医生的平均收入，差距达20-30倍，劳动强度却比美国医生大得多。也就是说，中国医生应该达到的收入水平，没达到，不该出现的过劳，却出现了。而且，中国医生的收入与国内其他行业相比，也不是高收入人群。　　长此以往，谁愿从医？其后果是：高中生的家长不愿让自己的孩子考医学院校，优秀人才本身不愿意从医，已经从医的改行，最终必然导致医疗行业低素质化、荒漠化，医学专业无才无能者占据大多数，最后——你还敢找医生看病吗？患者将成为最终受害者，也是最后倒下的那块多米诺骨牌。　　在“医生应当是高收入群体”这个基点上，达成共识，才能进行下一步讨论。如果你否认这一点，认为医生群体就应当是低收入群体，就应该要求医生做绝对道德主义者，就应该只讲为人民服务别谈钱，就应该每月拿1600元过共产主义，那好——下面的文字就没必要看了。　　二、医院搞创收的深层原因　　一个合理的社会，应当保障每一位公民公平享受医疗资源，医院应该呈现其公益性，医疗服务应成为一项社会福利。因此，医院不应该搞创收。既然知道医院搞创收是不合理的，那为什么医院还要搞创收呢？是不是中国的财迷都跑到医疗系统了？显然不合逻辑，而且，相对于官场及其它行业，医界要纯洁N倍。　　在计划经济时代，医院是不搞创收的，那种医疗制度可行否？经历过那个所谓的“免费医疗”年代的人，会记忆犹新，没有经历过的，可参照当今朝鲜，毫无疑问答案是否定的。改革开放后，1985年医改全面展开，1989年2月卫生部和国家中医药管理局联合发文《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》，政府直接投入逐步减少，换句话说：给政策，不给钱——医疗领域逐步从公益性质走向市场化。　　1992年邓小平南巡后，十四大确立了“社会主义市场经济体制”的目标，同年9月，国务院发文《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部紧跟其后，号召医疗界“建设靠国家，吃饭靠自己”，这话说得再明白不过了——医院职工要吃饭，靠自己去挣钱。　　医院职工不光是医生、护士，还有药剂人员、麻醉师、医疗器械维护人员、后勤、车队、保洁、财务、行政管理，以及各种辅助检查科室的医技人员：检验、影像、B超、心电、脑电等等，请问，在行政市场化了的前提下，医院还怎样体现其公益性？如果不搞创收，一个副教授级别的医生每月1600元，医院如何生存？如果倒闭，国人到哪里去看病？　　所以，院长鼓励创收有错吗？不合理的制度，导致不合理的结果，按“负负为正”定理，在不合理的制度下，不合理的手段才能追求合理。这个公式很简单：　　不合理的制度→不合理的创收手段→努力达到收入水平的期望值→尽力不要被文明社会应有的公平合理拉下太远。　　然后再来看第二个公式：不合理的制度→合理的手段（追求极端道德不搞创收）→必然达到不合理的结果（医生成为低收入人群）→医疗队伍低素质化、荒漠化、医院散伙→患者受害。　　从这两个公式中，你认为哪个公式更能挽救这个社会呢？哪种途径尚能维持医疗队伍不至于令人不堪呢？哪种途径更有利于患者就医呢？换句话说，在医疗制度不合理的前提下，医疗机构搞创收就是在追求合理，就是合理的。　　现实中，医院并没有失控于政府，医院的经营并没有向政府部门隐瞒，如此普遍的存在，政府部门不能说不知道，而且在不少地方，医院院长对医院还有保值增值的责任，对医院院长的考核，也不缺少经营指标，对医院的所谓工资绩效（奖金）总额，政府部门也是要实施管控的，依据往往就是上一年度的收入情况。　　因此，无需细究医院的绩效考核制度如何如何，过度医疗、开单费、提成怎样怎样……更无需神神秘秘地搞什么“揭密”——体制之下，无可奈何，要想生存，唯有创收——就这么简单。除了红包来自于患者关乎道德外，其余均与道德无关，而与制度密切相关。也因此，我反对拿红包，却一直主张可以拿回扣，拿完回扣交财务，由财务统一分配，一来弥补医生付出的劳动与极不相称的收入之间的差距，二来常有救治好逃跑的患者，也可以用来弥补这部分损失。　　药品回扣来自于商家，医生收与不收，都不影响“看病难，看病贵”这个结果，收，药价是那么高，不收，这部分钱不是摊到患者头上用来降低药价，而是被药品经销商揣进个人腰包，药价不会因此而降低，无论这笔钱进了张三还是李四的腰包，都没有本质的不同，都不影响结果——从医生兜里转移到经销商兜里，解决不了回扣问题。　　解决回扣问题不是靠医德医风，而应当靠制度，让医生收入水平远远高于回扣，面对千二八百的回扣医生会觉得是在污辱自己——那时候，回扣自然消失。靠怎样的制度？下面进一步探讨。　　三、当前中国医疗现状　　1.医疗报销制度不合理　　2011年美国医疗卫生支出占GDP总额的17.9%，同年我国的医疗卫生支出占GDP总额的1.35%，再看来源于世界卫生组织（WHO）的一组数据：1995年至2012 年世界各国医疗卫生支出占GDP 的比重，如下图：　　从图中可以明显看出，我国与印度最低，要知道我国人口数最多，同时提醒——我国的医疗投入被100%免费医疗的特权阶层占去了绝大多数，因此，把特权们用完剩下的大约20%左右，再人均一下，我就不细算了。　　2005年9月，联合国开发计划署驻华代表处发布《2005年人类发展报告》，指出我国医疗制度没有照顾到底层特别是农民阶层，医改失败。后来我国政府也意识到了这个问题，于是尝试纠错，开始加大医疗投入，然而，医疗投入与GDP的比值始终很惭愧，医疗保险覆盖面有宽度，强度却远远达不到国际水平，再加上特权滥用，造成了极大的医疗资源浪费。　　同时，医疗投入与就医人群的增长也不成正比，虽然投入是加大了，但就医人群增长更快，投入的钱跟不上增长的人。于是，政府卖好——你看，我们的医保都覆盖百分之九十以上了，而医生受过——百分之九十多的覆盖率是真，报销比例低更是真，低收入阶层还是看不起病。医保覆盖率的真相是：有覆盖面，无覆盖强度。　　医疗报销制度不合理表现在：报销制度向高收入阶层倾斜，越是低收入人群尤其是农民，越是报销比例低。这是造成低收入人群“看病难，看病贵”的最为直接的原因。　　——这种制度下看不起病才是大白天，看得起病那是有鬼了。　　“看病难，看病贵”本应由政府承担起责任，应该靠加大低收入阶层的报销比例来解决，但，我国实际情况不是这样，而是靠人为压低医务工作者的服务价格来解决——医生，承担了本不该由医生承担的政府责任。　　2.压低医生的劳务价值不合理　　目前基层医疗机构正在按政府要求全面铺开“零差率”药品销售，所谓零差率，就是一分钱不挣——瞧我们政府多好，感谢党感谢政府。可是，医护人员的收入呢？却还是要自己挣，医疗服务费定价呢？却还是那么低：美国接生一个顺产的婴儿1万5千美元，我国接生一个顺产婴儿5千元人民币（北京实为3千多元）；美国做一个B超1200美元，中国大型三甲医院120元人民币。咨询美国医生10分钟200美元，咨询中国医生无限时免费——看不到尊重医生劳动、尊重生命的迹象。　　也就是说：我国是在靠人为压低医务人员的劳动价格来换取医疗服务的公益性的，如果不是靠牺牲医务人员的利益来换取，那么就连现在仅有的这些公益性都是达不到的。如果医务工作者不同意拿自身利益来换取全社会的医疗福利怎么办？两条路——要么辞职干别的，要么出国去当医生。应该感谢谁？其实，真正应该感谢的，是中国医生，是每一位医务工作者，是他们在为全社会的医疗服务买单——这才是真相。　　同时，文章只写了创收项目，另一面的亏损项目却未提及。2010年，北京市卫生局和财政局对8家综合医院2000多个医疗项目进行成本核算，结果是：赢利项目占43%，亏损项目占57%，其中护理、治疗、门诊挂号、诊疗、住院，全部亏损。　　文章说“为了遏制医院靠卖药创收，卫生部门设立了一项针对医院的考核指标——‘药占比’，规定公立医院医疗收入中药品份额不得超过一定比例（通常是40%左右），否则将给予处罚。”　　然后文章又说：“医院很快找到对策：通过给病人多做检查来‘冲药比’”，这我就不明白了，一个医院，在医、药没有分家的大前提下，既不让卖药，又不让开单，那让医院做什么？只允许做手术？我觉得作者应当给出一个合适的比例——应当怎样，即：药费占多少，检查费占多少，手术费占多少，否则，怎么做才是对的？让人无所适从。或者我给出一个：药占比40%，另60%靠风，你满意了吗？所以说，如果不解决制度问题，就会走向一个悖论，走向死胡同，什么问题也解决不了，反而会致使结果越来越糟。　　药价、各种检查费、住院费等等，医院都无权制定收费标准，医院是执行单位，是执行物价部门的规定，这是最基本的常识。请记住这个常识。一方面是医疗服务市场化，另一方面是医疗定价严重违背市场规律，完全不能体现医生的价值，不能体现尊重生命。　　医疗机构不是慈善机构，没有捐款来源，医疗机构不是税务机构，没有税收来源，相反，医生个个都是纳税人，如果把创收的路全堵上，每月1600元保底薪，医学行业能吸引来优秀从业人才吗？所以，院长“搞创收”在情理之中。同时，医疗机构不是权力机构，没有立法权，没有司法权，没有监督权，政府不听医院的，医院监督不了政府；医疗机构不是军警，无力保护自身安全，医疗机构也不是媒体，没有为维护自己的权益而呼喊的机构平台，即便有张健康报，那也是听党的不听医生的，你懂得。　　医生愿意搞创收吗？其实最不愿意搞创收的是医生，压力太大，谁不愿意安心学习提高技术把主要精力用在诊疗工作上？谁愿意搞“成本核算制”把精力放在绩效考核指标上连一支笔、一张纸、一只插线板、水费、电费、暖气费、维修费、行政、工勤、房费都要被扣消耗？是的，你没有听错，真相是：各临床科室占用多少房间也算“经营成本”，是被扣钱的，医生开药用的处方纸，也是算消耗扣医生的，包括我本人搞行政管理工作无创收，也是靠他们养活的。　　搞创收最难受的是医生，被体制限制收入过低的是医生，为体制受过的还是医生。　　四、怎样的医疗制度才是合理的　　“靠创收获得高收入”，显然违背了医疗服务的公益性质，何况医生的收入水平，还远远达不到“高”，“靠创收维持收入”才是当前医学界现状的准确描述。在医院不搞创收的情况下，怎样让患者看得起病，同时又让医生成为高收入人群？只有一条路——财政投入。　　医院不搞创收的根本是，也必须是——强大的政府支持，医药分家，把医生的技术服务价格大幅度提高，然后患者走医保报销，这样，医生就用不着搞创收了，还看得起那几块钱的开单费、提成费、回扣吗？政府投入不是说用来给医生发工资，医生自己能养活自己，别压低就行，还原医生的劳动价值就行，政府投入是用来给患者报销医疗费，即，政府为公民购买医疗服务，以此来体现医疗服务的公益性，这样，患者还会“看病难，看病贵”吗？再用第三个公式来表达，一目了然：　　合理的医疗制度（→不需要不合理的创收手段，故此步省略）→医生达到合理的收入水平→公平的报销制度，患者看病没有了沉重的负担→医疗服务体现公益性→达到文明社会应有的公平、合理。　　现在很清楚了，医院搞创收，并非院长之过，相反，是医院迫不得已的应对措施，真正的责任人是政府，然而非常遗憾的是，我没有看到作者对制度的思考、对政府的问责，不寻找医院创收的根本原因，不把目光盯在制衡权力上，而是把目光锁定在医疗机构、医护人员身上，从根本上定位就是错了，着眼点就是错了，哪怕他有多少论据证明自己的论点是正确的，也只能是在歧路上离真相越来越远，直至背离公平，背离正义，甚至背离人道。　　医界境况已是如此窘迫，到医院蹲那么几天就了解医学界的真相了？之前有过记者到医院“卧底”的行为，这都不是解决问题的根本办法。不直面“看病难，看病贵”的深层原因，也是当前媒体的通病，不敢触及敏感区，不敢问责政府，我当然也理解记者的难处，没有新闻自由的苦闷，但至少不应当把责任推给医护。　　医改不是医疗行业能够独立完成的，医改是整个体制中的一个环节，牵一发而动全身，有赖于政治、经济、法律等各个领域全方位协同共进，才能最终完成。记者拿医生开刀比揭露地沟油安全，比揭密官员财产更安全，医学界知识分子云集，那么多杀医案，反抗的很少，反正医生不会打人，又能拿稿费，还能两头讨好——为政府分忧，政府说好，表面上看起来好象是在替患者说话，患者也说好——在记者行业中，“揭密”医生是最安全的、讨巧的、实惠的。　　不知道真相不是错，但如果明明知道真相，还继续帮政府脱责，继续在医疗机构、医护人员身上寻找原因，很容易成为体制的帮凶。　　在不合理的制度下，为了尽力达到合理，医院付出的代价也是惨重的，曾出不穷的杀医案就是，过程中患者也是受害者，过度医疗就是。可是，人们只看到了过度医疗，却看不到过度医疗背后的原因，人们只知道指责医生态度不够好，却看不到各种人员结构失调，看不到一起又一起的医生过劳死。在残忍的现实面前，医生成了医改失败的替罪羊，医患矛盾不断升级，最后又恰恰是医、患成为最直接的受害者。　　五。医学界正在发生什么　　文章没有提及人员结构问题，但人员结构问题是当前医学界普遍存在的大问题。记者外行有疏漏，我们应该指出。我在《关于医改的几点想法》一文中出示过几组数据，床护比、医护比，比例失调，导致医务工作者过劳，其实更为严重的是医生与患者的人数增长不成比例。　　患者要求看病不要排长队，医生服务态度好，这是无可厚非的。但实际上做不到，在现行医疗制度下，如果从医德医风上找原因，是找错庙门儿了——当前国内各行各业，论德，医界是最不坏的群体，也是保有人性底线、最为尊重生命的群体，你再找出一个群体来跟医界仔细比一比就知道了。所以我们应该再深入探讨原因，才能找到解决问题的根本办法。　　随着医疗保险覆盖面的加宽，一个不可否认的事实相伴而来：人们的健康意识普遍提高，就医人群加大，而编制制度限制着医疗队伍的人员数量，医疗队伍的绝对数是提高了，但却与就医人群的增长速度不相匹配，这就决定了中国医生的劳动强度——堪称世界之最，中国护士的扎液水平，亦为世界楷模，顺便说句题外话：广东卫视某主持人因女友扎液四次才进去就扬言要杀人，一方面显示了他的粗鄙，另一方面显示了他的无知——国外同行护士扎四针进去，那是很常见的事，因为她们没有面对那么多病人的机会，扎液技术远不如中国护士娴熟，尤其是中国儿科护士，那是世界护理界的顶极高手。　　纽约时报中文网2012 年9月12日《中国人看病为何难》：“据卫生部2011年统计公报，截至当年末，全国执业（助理）医师246.6万人，每千人口执业（含助理）医师1.82人。在世界卫生组织统计的193个国家中，中国的每千人口执业医生数排名80位，而古巴每千人口拥有医师6.4人，口腔医师1.8人，是中国的四倍多。最近6年中国共有100多万人通过临床执业医师资格考试，但有40万人没有注册。也就是说，这40万人都没有选择从事医疗行业。”　　与医疗行业人数紧张相对的，是患者人数的快速增长：“由于压力、不良生活习惯、环境污染等原因，中国的患病人口激增。根据官方预测报告，从2000年到2025年，中国患者人数将增加近70%，住院量增加超过43%”，再加上刚才我所说的人们的健康意识普遍提高，人均就医次数也在增加，打个比方：原先是100人每年就医1次，现在是200人每年就医2次。一边是需求量加大，另一边是从业人员流失。于是，怕上厕所耽误时间连水都不敢多喝、加班加点，成为医务工作者的常态，医生过劳死的案例频发。　　2010年3月《京华时报》报道，一项调查显示，28%的医护人员有焦虑、烦躁感，12%的医护人员患有抑郁症，80%的医护人员有疲劳感，55种社会职业中，医生自杀率排第一位，男性医生自杀率是普通男性的3.7倍。“在这种情况下，你还要求他面带笑容、服务态度好——他还笑得出来吗？他能活着平安退休就是行业英雄。就在我这篇文章接近尾声的时候，又传来一个消息：南京鼓楼医院一位年轻护士因工作压力大，不被理解和尊重，在家自己静推了3支氯化钾自杀身亡。　　除了编制制度的限制以外，医疗环境恶化、劳动强度大、收入低，是从业人员不足的三大主因。而人员不足，又进一步加剧了医患矛盾。因为排队、挂号、就医等候时间长而焦躁、打骂医务人员的事件时常发生，事实上，国外解决排队问题，用的是预约制，除急症外就医均需预约，排队等三个月那是常事，只是把在医院排队，变成了回家排队，预约制可以有效缓解人们在医院排队时产生的焦躁情绪，缓解医患比例失调造成的医生过劳，应可成为未来中国诊疗方式的发展方向。　　医学界正在发生什么？形势有多严峻？我想用《纽约时报》那篇文章做结束语：”与医生数量不断减少相对应的，是患病人数大幅增加，每一个医生的工作量，都是十年前的数倍。如果政府继续不作为，社会舆论没有改善，医生的工作量，风险压力和生存环境如此糟糕，辞职必将成为很多医生的第一选择。普通公民未来的就医形势，将进一步恶化。“而且，短期内不会有大的改观。　　此，——决非危言耸听。

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   很多人在面对突如其来的疾病时，往往无法接受。这时医生如何将“坏消息”告诉患者就显得尤为重要。美国联邦法律规定，病人有权了解自己的病情，医生不能以任何理由隐瞒病情，病人对自己疾病的知情权将使他可以充分安排自己剩余的时间，处理好财产、遗嘱及其他相关事宜。在美国，85%以上的医学院校在第一年就设有医患沟通课程（必修课），把和患者沟通当作一门学问。　　有的人在患重病后，因为不了解自己的病情，不清楚医生的后续治疗和疗效，或期待值过高，或走向另一极端，陷入极度悲观之中而放弃治疗，病人迟早会知道自己的病情，越晚告诉病人越被动。患者及其家人，得到真实详细的病情后，才会决定是否接受治疗计划。因此，如何尽快告诉病人或家属真实情况就显得尤为重要。　　在美国，医生在告知病人坏消息之前，要先问自己几个问题：这个消息会困扰病人吗？病人会有什么样的反应？自己应该如何应对？确认这些问题后，医生一般会直接将真实的病情告诉病人及其家属，目的是让病人清楚地了解自己的病情、诊断、预后、治疗手段，并向其讲述现有不同治疗手段的优缺点、药物的作用等。医生对病人进行问诊一般要控制在半个小时以上。在这个过程中，让患者获得的主要信息是，你虽然得了重病，但我们有很多治疗方法，也有很多像你一样的患者，但是在接受了适合自己的治疗方案后，得到了治愈，我们会采取最适合你的方案进行治疗，所以你要对自己有信心，有什么问题可以随时与我们联系。　　有效地跟病人沟通是争取病人理解和配合的关键途径。如果这样传达坏消息给病人，病人不但会感受到医生的责任心，而且会很了解自己的病情，感到自己不会被时间抛弃，从而对医生产生信任，积极配合治疗。　　调查发现，医生与病人交谈时，病人当时仅能记住医生所说内容的50%—60%，而几周后只记得45%—55%。因此，医生首先要弄清病人是否能理解并记住医生所传达的信息。医生在向病人或家属讲解病情或注意事项时，应用最简单的语言，避免使用太多专业术语，不要闪烁其词，避免因不恰当的解释而让病人感到害怕。也不要过于轻描淡写，造成病人对特殊治疗或检查过于轻视，导致发生不良反应后抱怨医生。医生还要与病人进行充分沟通，了解他们的期待及对病情的了解程度，鼓励他们多提问。　　除了在学校开展医患沟通技能教育，医院还专门建立病人交流中心，帮助医生给病人有针对性地提供医疗服务，如通过病人的自身情况（包括病情、情绪、预后、治疗方案等）帮助其了解病情并提出指导意见，同时允许病人参与制订治疗方案。　　病人获取病情和指导都依赖于医生，如果能在医生的帮助下，充分而客观地了解自己的病情，并了解治愈的机会、诊治过程及解决方案，则有可能走出绝望，取得最大疗效。

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医患关系的恶化，受害者已不仅仅是几名被伤害的医生，整个医疗体系乃至所有患者和家庭都要为医患矛盾衍生出的医疗资源紧张、医疗服务质量下滑等危机买单。缓解医患突出矛盾、倡导和谐医患关系，已成为社会管理者必须尽快解决的一道难题。近年来医患之间的关系颇为反常，很多患者对医生或是怨声载道、或是批评质疑，更有甚者危及到医务工作者的生命，如哈尔滨医科大学第一附属医院、南京鼓楼医院发生的恶性伤医事件。与此同时，越来越多的医生出于对人身安全的担忧选择转行，使得医疗服务业本就医务工作者紧缺的状况愈发雪上加霜。作为肩负化解社会矛盾职责的司法机关，如何发挥司法导向功能，有效消除患者维权非理性、暴力化现象，成为我们必须面对的一道思考题。其实，医患纠纷广泛存在于世界各国，如美国著名的多波特案，两名先天残疾儿童起诉加州某医院，称该医院在其母亲怀孕期间，开具有可能导致胎儿畸形的药物，致使原告发生先天残疾。然而在其他国家大多通过法律途径调解或判决解决的普通医患纠纷，在我国却有不少演变成“医闹”事件、暴力事件甚至群体性事件，据不完全统计，在全国产生影响的医闹事件自2005年的5件，逐年递增至2008年的47件，此后医闹事件更是屡屡见诸报端，恶劣影响和恶性程度都有所上升。医患矛盾为何越演越烈？笔者认为原因是多重的。一是信任危机导致对立情绪一触即发。我们在医患纠纷案件审理中可以发现，患者经常提出的对病历笔迹、形成时间等情况进行鉴定，结合媒体报道、网络评论等情况，我们可以发现目前很多患者对医院缺乏信任，一旦医疗效果达不到预期，其对医生的负面猜测更加强烈，容易产生冲动行为。造成患者对医方信任危机的原因是双方面的，一方面，某些医院确实曾存在过度医疗、乱收费、个别医生工作不负责任等现象，这些现象被放大后在社会上造成了不良影响。同时，医院对医生的管理不够透明，容易引起合理怀疑。另一方面，很多患者对医疗过程本身的风险性认识不足，过高估计了当前医疗科技水平的发展，当医疗效果达不到预期时，往往不是考虑身体实际状况，而是质疑医生的水平或医疗方式。二是沟通不畅导致误解重传。就医过程离不开沟通，但是从目前医疗服务的负荷来看，很多大城市综合医院的医生接待每位病人的时间只有3至5分钟，医生根本没有时间与精力与每个病人耐心沟通，一般是直接开药了事。患者在排队等候多时的情况下，往往只得到寥寥数语和一张并不太明白的药方。而在纠纷发生后，出面处理纠纷的却常常是医院事务性部门（一般为医务科）的工作人员。从医患纠纷的审理情况来看，这些工作人员往往对治疗情况并不了解，面对法庭的提问经常表示要回去了解再回答。这往往使得患者感觉受到轻视，认为医院没有解决问题的诚意，从而使矛盾更为激化。三是轻易“私了”导致赔偿过程缺乏透明。有数据显示，某医院3年来发生的246例纠纷中有209例通过患者和医院间的“私了”方式协议解决，通过法律程序解决的仅占医患纠纷的15%。“私了”之所以如此受“欢迎”，主要是医院和患者都认为通过诉讼解决耗时耗力，同时存在证据收集、鉴定结果等不确定因素，双方都存在风险，不如私下谈一个赔偿数额了事。但事实上，“私了”协商内容极不透明，本就容易引起怀疑、猜测，而赔偿数额又往往与患者“闹”的激烈程度有关，这不仅扰乱了医患纠纷的处理秩序，也变相鼓励了“医闹”的存在。同时这些协议没有法律文书的约束力，一些患者即便与医院达成协议，一旦对赔偿数额产生不满和怀疑，又会引发新的纠纷。可以说，信任危机、沟通不畅、随意“私了”这些医患之间的不正常状况，使那些原本可以合法合理解决的医患纠纷成为一堆遇火就着的“干柴”，随时可能被患者失控的情绪点燃，演绎成为针对医生的暴力事件。要扭转上述局面，司法者应有所作为，首先，建议规范医患合同、回归诚信之本。归根结底，患者和医方之间是一种服务合同的关系。现代经济社会中，遵守合同本是诚信的基础，然而，目前的医方和患方，却均缺乏明确的合同意识，甚至对双方的权利义务缺乏了解，更何谈严格遵守合同。针对这种情况，司法者可根据相关案件的审理情况，通过司法建议、白皮书等方式，指导双方明确自身的权利义务，如医方在收取医疗费用的同时，不仅应提供合格的医疗服务，还应承担耐心回答与治疗有关的问题、说明用药、检查合理性、及时处理患者投诉等附随义务。而患者在享有接受合格医疗服务权利的同时，也有遵守医院规定、承担医疗过程固有风险等义务。笔者所在的上海市徐汇区人民法院，就曾于2013年发布《医疗案件审判白皮书》，明确医方告知义务履行重要性，积极引导医患双方构筑权利义务平等、责任分配合理的合同关系。其次，搭筑医患沟通平台、消弭隔阂误解。针对医患之间沟通不畅的状况，司法者应借助案件审理，积极搭筑沟通平台，徐汇法院近年来推行的“医方科室代表出庭应诉制度”，就做出了这样的尝试。该院通过与辖区内12家知名医院签约，改变以往均由医院事务部门工作人员出庭的方式，而直接由医生出庭应诉，准确、专业地对医疗过程加以说明、解释，使患者得到与医生面对面沟通的机会，既有利于案件事实的查明，也使患者感到自己的诉求得到了尊重和重视，从源头上减少了医患冲突。三是降低医患纠纷诉讼成本，减少“私了”现象。针对目前“私了”现象突出的状况，司法部门应通过减少审理时间、诉前调解前置、引入中立第三方等方式，引导医患双方通过合法、透明、公平的司法途径理性解决纠纷。如徐汇法院近年来采取的诉前委托鉴定模式，对需要鉴定的医疗纠纷诉讼，经双方同意，由人民调解工作室委托相关部门鉴定，这个过程中患方无需预交案件受理费，鉴定费先由医方预付，再按判决结果分担，这既有助于患方理性索赔，也避免了审理时间的过分延迟。此后，徐汇法院又陆续将诉前调解、人民调解协议司法确认等模式运用到医疗纠纷审理工作中，使更多人无需贪图“私了”的“方便”，从而选择理性、透明的司法途径来解决纠纷。据统计，在徐汇法院2013年度审结的医疗损害责任纠纷中，以调解、撤诉结案38件，双方握手言和的情况正日趋增多。医患矛盾是社会转型期间各种矛盾的一部分，并不是司法者凭一己之力能够解决的问题。但是，如果我们能在司法过程给予医患关系更多的关注、思考与帮助，积极倡导诚信行医、就医，鼓励理性维权，相信必将有助于医患矛盾的平息、化解，让患者有所医，医者得其安。