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    近日，广州市妇女儿童医疗中心妇婴医院推出“五星级产房服务”，３０００元一天入住这种套房的孕产妇，不但可以享受到酒店一般舒适的环境，还可以享受“随便点医生”、２４小时陪护服务。这一提供“特需服务”做法引发社会关注。　　据了解，北京、上海等地正在削减甚至取消公立医院的“特需服务”，并将其压缩进度纳入考核。因此，在患者经历“排队３小时看病３分钟”的就医体验时，公立医院推出“特服”与普通群众形成了强烈反差。　　赞同者：“特服”弥补政府投入不足　　广州市妇女儿童医疗中心妇婴医院推出的“五星级产房服务”叫怡康园。记者在这里看到，冰箱、流动空气消毒机、电视、婴儿游泳池一应俱全，舒适温馨。　　怡康园护士长曾华告诉记者，３０００元的房费代表了一种无与伦比的医疗团队服务：入住这里的产妇，享受包括助产师、麻醉师、儿科医生在内的“Ｎ对１”医疗团队提供服务。全程下来，加上后勤人员大约有３０余人围着１个产妇转。　　此外，在ＶＩＰ门诊还有专职主任、专职Ｂ超室的医生提供服务。住院以后，产科一些有名的医生，产妇如果需要，基本都可以“点”到。　　记者在当地随机采访三甲公立医院发现，像广州市妇女儿童医疗中心这样的“特服”项目并非孤例。一些公立医院设立“高端产房”，也能拿到相关批文。　　广州市妇女儿童医疗中心妇产科主任何平介绍：“只要没有超过物价部门的收费标准，我们报备过去很快就批下来。目前本院区共有１８０个床位，仅有１０张床位用于高端产房，也没有超过卫生主管部门的限制。”　　广东省卫生计生委副主任廖新波说：“公立医院在政府没有投入的情况下，发展部分高端医疗来弥补医院开支，或可以理解。上级部门允许公立医院有１０％的ＶＩＰ服务，目的就是‘堤内损失堤外补’，弥补政府投入的不足。”　　中国医院协会副秘书长庄一强介绍，以香港为例，其公立医院也有少部分的“特服”，但床位基本上有严格限制，目的也是弥补公立医院的医生比私立医院收入低的问题。　　反对者：公共资源不宜为少数人服务　　虽然广州市妇女儿童医疗中心相关负责人表示，办“特服”的前提是保证普通病房的医疗质量，但记者采访发现，与这种“Ｎ对１”的服务相比，产妇在普通病房的遭遇如同“冰火两重天”。　　一位在该院刚做完剖宫产手术的宋女士告诉记者，尽管这里的医护人员服务态度很好，但医生“太紧俏”了，她的尾椎骨滑脱，医生要求剖宫产，否则会有胎儿窒息或产妇骨折的危险。可是，排队做手术的人太多，她临产入院后一直坚持到宫口“开了四指”，才等到医生实施剖宫产手术。　　一些普通产妇得不到满意服务，不得不花钱选择高端服务。在广州医科大学附属第二医院ＶＩＰ产房生产的姚小姐告诉记者，尽管全程费用加起来三四万元，而且不能依靠医保报销，但她还是选择ＶＩＰ服务。“普通的医疗服务，有些问题得不到解答。”　　广州市民郑女士说：“我们都是生育保险生孩子，高端产房的价格和普通产房差太远了，我没有能力去考虑。公立医院不应该为个别有钱人办这些服务。”　　专家指出，公立医院本质上姓“公”，应为大众提供基本的医疗服务。“特服”为少数有钱人服务，有损其公益性。　　廖新波认为，假如公共资源为少数人服务，就与公立医院的宗旨不符，其实就是侵害了大多数人的权益。政府的责任是将基本医疗服务作为公共产品向社会提供，将不能管也不应该管的事情交由社会来办。因此，取消公立医院“特服”势在必行。　　开放医疗资源，缓解供求矛盾　　业内人士认为，取消公立医院“特服”是大势所趋。但其退出公立医院的进程，取决于两个条件：一是非公立医疗机构的承接能力；二是公立医院的投入机制。　　近日，国家发展改革委、卫生计生委等部门联合发出《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，放开非公立医疗机构医疗服务价格，鼓励社会办医。　　北京协和医学院校长、国务院医药卫生体制改革专家咨询委员会副主任曾益新认为：“公立医院办‘特服’是特殊时期的产物，也是权益之计。从长远看，公立医院‘特服’应该逐步取消。国家鼓励社会办医的文件刚刚发布，社会办医发展壮大尚需时日。”　　记者采访发现，一些民营医院开始承接个性化医疗服务，如广州恒大球星穆里奇和孔卡的妻子先后在广州伊丽莎白妇产医院生产。　　该院执行院长黄志帼说：“公立医院应该首先解决大多数人的医疗服务问题，而个性化的医疗服务应该交给社会资本去做。”她说，类似产妇美容、庆祝派对、月子餐、育婴师陪护等高端服务，如果占据公共医疗资源，就会加剧普通群众“看病难”问题。　　何平认为，相比民营医院，公立医院优势在于高级别的医生护士团队，私立医院的医生有的是退休返聘的，有的是技术级别低的。“而患者在选择‘特服’的时候，更倾向于技术水平较高的公立医院。”　　据分析，这一现象表明我国医疗资源配置“不均衡”的问题比较突出，即公立医院发展较快而私立医院发展缓慢。今后的医改取向是，开放医疗资源，鼓励社会投资，给社会办医留出空间。　　“等到社会办医达到一定的规模和水准，就可以全部取消公立医院‘特服’，形成公立医院满足基本医疗、社会办医满足高端医疗需求的局面。”曾益新说。

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2003年夏天，李嘉华收到了北京大学医学院的录取通知书。一偿夙愿之际，他雄心万丈地去某知名BBS的出国版发了一个帖，咨询如何去美国行医，结果被众多“不可能”的回复淹没。10年之后，2013年春天，已在美读完医科博士的李嘉华凭借美国执业医师资格考试（USMLE）的高分（Step1 258， 2008年）和全美住院医项目面试（match）中的出色表现，成功被芝加哥库克郡医院（Cook County Hospital in Chicago）录取为内科住院医，迄今已顺利度过了培训期的1/3。相较之下，早期赴美的一代中国医生往往以交流学者的身份去往美国，站稳脚跟之后才去考美国的行医执照。以1989年赴美的神经内科医生王明涛为例，他从初到美国到开始做住院医，当中花去了八年。李嘉华对21世纪经济报道记者表示，中国的医学教育一点也不差，希望越来越多的中国医学生能赴美接受住院医训练。王明涛则在其实名认证的新浪微博上反复呼吁：自由执业、重建医生与医院的关系。两代人两条路王明涛长于文革时期，经历过上山下乡的知青岁月。1989年研究生毕业后，他持J-1签证赴美做访问学者。1992年身份解决之后，王明涛就和许多朋友一样开始了边工作、边做考USMLE的准备。那时候，他每天白天在实验室里工作，晚上和周末苦读。最初的半年他没有买车，有时还不得不偷偷带着实验用的老鼠坐公共汽车回家，就为了晚上能按时给老鼠打针，记录数据。王明涛1994年考完Step1，1996年考完Step2，1997年5月才开始在新泽西医科和牙科大学（UMDNJ）做住院医。此时距离他医学院毕业近15年，距离他初到美国已逾八年，这段经历被家人戏称为在美的“八年抗战”。晚于王明涛24年赴美的李嘉华，属于出国行医的第二代。USMLE1999年开始可以在中国大陆参加考试，当时，对素有出国行医传统的北医，这也是一个陌生的话题。李嘉华是早期尝试“吃螃蟹”的人。2007年秋天，李嘉华与李旸、胡向欣、张媛等人共同创建了北京USMLE学习小组（Beijing USMLE Group，以下简称BUG）。USMLE已在北京、上海、广州三地举行考试，越来越多的国内医学生希望在医学院就读期间就攻克下这一考试，毕业后直接赴美参加住院医面试，成功匹配（match）当地医院。在李嘉华身边的朋友中，2011年有一例、2012年有5例、2013年有8例match成功。而据专事USMLE培训的北京某教育咨询有限公司法人代表李旸透露，今年国内共有14例成功match，其中包括4名住院医。李嘉华总结，新一代群体的特点是：年轻，英语好，USMLE考分高，很多都有美国临床实习经历。高强度转型刚刚开始住院医生涯时，李嘉华也有很多担心。他担心自己适应不了住院医培训，担心有交流障碍，“我们的母语不是英语，别说美国住院医，这方面印度人都比我们有优势”。入职培训时，李嘉华又担心自己的临床知识不够用，担心治不好病人，担心未来一年的轮转生活会怎样。在风湿科开始第一个月的轮转时，他甚至担心过自己连药都不会开。到美国之后，李嘉华在新浪微博的实名认证账号添加了“大内科”几个字。美国的内科住院医训练分为大内科轮转和专科轮转，在大内科轮转时，内科住院医会同时收治各个内科系统的病，而在专科轮转时，又扮演会诊专科的角色；而国内医院少有大内科，轮转到哪个科室就只看哪个科室的病，每个人只负责自己专业领域。这对李嘉华是一大挑战。此外，住院医还要参加团队会诊，向经验丰富的医生学习处理比较复杂的病例，这也远比国内的住院医锻炼人。“美国的住院医培训是一个以循证医学为中心、高度标准化的过程”。在这种非常成熟的按部就班的体系下，内科住院医三年培训结束后就能能独立带组，相当于国内普通内科的主治医师，行话叫“独立组”。这在国内至少要5-7年，而且大部分情况下，主治医师上面还有（副）主任医师作决策。外科住院医第二年就能做小型手术的助手，第三年就能主刀小手术，难度最高的神经外科或心胸外科，七年也足以让一个住院医成长为一个合格的独立执业医师，培训效率远远高于国内。住院医培训只是第一步，早年赴美的王明涛知悉更多的甘苦。当年的他经过努力，在住院医的第四年做到了神经内科的住院总医生，不仅多拿到一张证书，并且成功申请到了神经内科竞争最激烈的临床神经电生理-肌电图专科训练资质。在纽约州立大学做专科训练时，王明涛同时开展了周密的工作面试，跑了全美12个地方。在考察了私立医院、州立大学医院、退伍军人联邦医院等各种不同医疗团体后，他选定了伊利诺伊州立大学（UIUC）的教学医院——只有这家医院给了他自由选择：或成为医院雇员、或自己开业，王明涛因此拥有了自己的诊所。为何如此看重这一点？王明涛直言：我来自于体制，我知道体制对医生的束缚。原本UIUC的教学医院和王明涛约定，连续两年提供固定资金以支付其工资和诊所各种开销。王明涛花10个月就自力更生了。美国实行严格的分级诊疗。一开始，家庭医生推荐给王明涛的病人，都是医疗保险支付较差、限制很多的那种。王明涛对此十分理解：美国的医疗评价体系不认学历不认职称，只认医生的专业性和服务质量，病人的口碑至关重要。当家庭医生不了解情况时，根本不敢贸然推荐病人，否则他自己的信誉也会受到影响。开业12年后，王明涛有了近八千名稳定联系的病人。他所在的小城有两大医疗集团，好几百个医生，其中十多个神经内科医生。王明涛是唯一医院支持下私人开业的医生，他的诊所也是大学医学院指定教学点。今年3月开始，为了适应奥巴马医改，王明涛又加入了当地具有近百年历史的Christie诊所。考量机会成本早期考U的医学生们各奔前程之后，他们当年创建的BUG一直延续下来，李嘉华还会主动收集每年美国住院医项目match的情况，并且及时分析总结，做成图表和大家分享。“国内的医学教育一点也不差，医学院有顶尖的教授，三甲医院的临床水平医疗质量也和国际接轨”，李嘉华说，不过，他还是希望有越来越多的中国医生可以去美国接受住院医培训，重新考虑自己的职业生涯。李嘉华介绍，美国医生的发展轨迹十分明确。以他所在的内科为例，住院医培训结束后可以选择成为大内科医生，诊治内科的常见病多发病，也可以继续参加2-4年的专科医生培训（比如消化科、心内科等），成为专科医生。此外，美国医生的行医模式也非常多元化。一般分为临床路线和学术路线两大类，喜欢做临床的医生可以独立或团体开业，或者成为医院的雇员，他们只负责诊治病人，收入和工作量挂钩（影响收入的另一因素是，如果通过考试取得本土行医执照American Board，可以获得更多的商业医保签约支付），不需要写论文评职称，只需每10年参加一次医学考试更新行医执照即可。“在这里找到当医生的纯粹感和幸福感”，李嘉华说。然而，这种幸福感不仅需要付出，更有与国内医疗界相比的“机会成本”。美国的一名普通医师，也不可能像国内这样身兼公立三甲医院科室主任和医学院校教授，实际收入也无法与后者相比。这反过来也解释了，为什么考U的在职医生集中于年轻的住院医。事实上，也有极少数通过USMLE并match到美国接受了住院医培训的中国医师，最后仍然选择回国，成为公立三甲医院的科室主任，或是去了外资医疗机构。王明涛一直对国内医疗界的现状保持密切关注，在微博上积极参与有关的讨论。他觉得自由执业才是医师们的出路，也是医改的出路。今年1月份回国时，他还特意在上海，与探索多点执业医生们聚会。“能去美国行医的医师毕竟是少数，希望国内的医疗界能够真正改变，让医师们自由执业，把全副精力都放在自己的业务上。”王明涛说。

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编者按：这一期的文章是关于医生创业的，坦率地说，他们创业的规模都比较小，大多都是利用自有资金发展，有些人不愿意提及自己未来的融资额，只是强调要实打实做出一点什么。我们之所以愿意拿出封面这样的重篇幅来报道他们、他们的小伙伴和小生意，根本原因在于，他们将会代表一种“现象级”的事态。所谓“现象级”，有的是指规模造成的影响力冲击，但有的是指迎合未来社会命运的冲击。后一种更有说服力，但也会更有曲折的陈述性。所有人都知道中国已经进入了老龄化社会，所有人也清楚中国的医疗供给严重不足。这一主要矛盾构成了看病难、看病贵的局面。而供应之所以不足，是因为整个制度给予的激励是扭曲的，比如以药养医，比如身份编制，比如公立医院垄断。此前的很多改革，主要是在医药利益分配上不断变换，甚至用价格限制（比如零加价、不准二次议价）等计划经济手段来进行表象改革，改来改去，毫无意义，反而伤了人心。去年推出的医生自由执业，部分地释缓了医生和医院的“农奴制身份”，也对一些医生的暗中走穴给予了公开的认可，但是，并没有生态改变的意义。自由执业无非是在不同的医疗机构之间游走，赚取新增劳动时间的技术价值。医生开始创业，则气象完全不同。此前的私立医院和诊所，大多素质不高，游医水准。这一轮医生企业家精神的发动，很多都是专业医师，想清楚了在体制内的前途，放弃大医名医的升阶路途，用商业的思维，将非疑难精尖的医疗部分标准化、可复制化、服务业化，做出特色不同的诊所机构，甚至用互联网思维，在细分市场做出了O2O的新颖模式。专业医生转型为企业家，相当于医疗体系毛细血管发生变化，虽微弱但颠覆。医疗改革不应该是官员专家主导，也不是那些工程师思维建立一个网上挂号、大姨妈登记就能丰富心态。专业医生从医学本身出发，从患者的体验出发，利用目前的各种新技术和创业氛围，重构了恰如其分的商业模式。它不仅表率式地做出“医药两分”、增加了患者的专科的就医选择、提高了社会的分诊效率、划分了不同人群的消费需求，同时也为医师就业、实现个人价值提供了多元化的路径。这是好的现象，这是现象级的现象。于莺，著名的北京协和医院“急诊室女超人”，微博上粉丝超过270万的大V，小时候认为医生是一个受人尊敬的职业。然而，在中国公立医院长年累月的门诊和临床经历，却让她对职业的前路产生了持续的怀疑。“在这里，我还是那个自己想做的，那种救死扶伤的医生角色吗？”于莺说，她后来明白，自己曾经想象的医生角色，在中国现行的医疗体制很难实现。在中国，很多具备相当从医资历的医生都有过类似的郁结。他们有的选择转行，有的选择自由执业，少数人则选择了一条更有颠覆性的道路：在医疗领域里创业。就像现在于莺所做的那样。于莺：正在筹建一个新型的门诊平台记者接触的创业医生，还包括朱岩、毕烨、欧阳晨曦和张遇升等。他们大多有着资深医生的背景，并在近两年开始，于中国医疗体制正被一点点撬开的缝隙里创业。他们有的选择做“更纯粹的医生”，开创靠服务、研发赢利的医疗或产品，有的试着开展远程医疗服务，有的对“病历大数据”做起了文章……在医生创业的背后，中国的医疗卫生体制层面也正处于松动的前夕。例如，国家发改委、卫计委和人保部联合发布了通知，提出“非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节”，并把非公立医疗机构纳入医保等提上日程。这一举措，也被视为2009年启动新医改以来，破除“以药养医”体制最为有力的政策。对比起过去以“民营资本建医院”的医疗创业，创业医生们的尝试远不止于单调的商业算计。它们充满了医生的气息，包含着医生们对体制的反思，医味十足的商业灵感，对医疗伦理的终极反思。谁能保证，有朝一日，它们不会被千万个创业医生复制和创造？“坏体制”的红利于莺的医疗价值观与体制的距离已经很遥远。在北京，于莺对记者说，上海一个医院的业务处主任，曾直接质疑她认为医疗本质上是服务行业的想法。“当时他说医疗就是个技术行业。我的感觉就是无话可说。”于莺多次用急诊科的经历，去说明她所理解的医疗并非是冷冰冰的技术活儿。在急诊科，同样的治疗，如果有足够的医患关怀、沟通，治疗的效果会有所区别；在病人垂危之际，医生对家属冷冰冰的抢救签名通知，如果换成温情的安慰，医患关系也不至于恶化。于莺的老同事，现卓正医疗的合伙创办人朱岩也有类似的体会。他在协和医院内科工作了9年，却始终不能消灭那种不时产生的，对诊疗工作的绝望感：在门诊乃至病房，他一天要看七八十个病人，每个病人都只有那几分钟的诊疗时间。“如果每个人有20分钟，那你能为对方做更多，但在公立医院却不可能，因为后面还有很多人在排队。”朱岩在深圳对记者说。一些遗憾至今仍挂在他心中，譬如，如果有更多个体的门诊时间，当初的他就能劝阻一些透析病人的弃医打算。朱岩：卓正医疗合伙投资人“以药养医”作为最典型特征的中国医疗体制，多年来在医疗界催生了各种怪现象。在武汉，长期从事心脏搭桥手术的武汉协和医院医生欧阳晨曦，也曾无法理解为何血管支架在中国如此泛滥。他对记者说，“动不动就安四五个支架，这是对病人负责吗？”相比起各种怪现状，更让医生看不到希望的是医疗体制改革的速度。有过军医经历的“爱丁医生”APP创始人毕烨说，过去的15年中国发生了很大变化，“但中国医疗体制对待病人的方式却没有变化”。毕烨：“爱丁医生”APP创始人毕烨对记者形容，自己很早就“叛变”。她本该向科室主任方向发展，但“找不到方向”的焦虑在很多年前就袭击了她。而朱岩用了更多时间去考虑是否要离开，前年才踏出创业的第一步。2013年，于莺正式离开协和医院，立刻成为了社交媒体圈子里的热门话题。北京杏树林科技公司CEO张遇升从医生职业的角度解释了这种纠结。作为协和医学院的医学博士，美国霍普金斯大学的公共卫生硕士，他认为医生这个职业，在中国的发展并不健全。“医生本应是个体户，高级的、以智力服务为基础的个体户。中国的医生却是在医院里面的打工者，按照事业单位的规则去分配工资，靠发论文去获得晋升。”张遇升在北京的办公室对记者解释说。医疗体制对医生职业的扭曲背后，也蕴藏着医生创业的空间——譬如，让真正的医生职业化。与牙科诊所等靠器材赚钱的，类似体制内医疗的生意路径不同，让儿科、内科等大科医生恢复职业的本原面貌并投入市场，更能迅速填补中国城市日趋失衡的医疗供求。在中国，由于儿科门诊无法产生太多用药的创利模式，儿科医生连年流失。于莺为此特意调查了一番：一个月薪在1.5万-2万元之间的母亲，并不拒绝为真正有效的儿童门诊服务付出500元到800元的诊金（而不是花在各种不必要的药品上）。于莺说，她正以此去建立一个能实践她对医疗服务想象的门诊。朱岩曾希望和于莺在北京合作开办类似的诊所，不过于莺告诉他，在起步阶段，公立医院资源相对稀缺的深圳是更好的选择。朱岩2012年和两位合伙人在深圳创办卓正医疗，定位为高端连锁门诊，最大业务是包括内科、妇科、儿科在内的常见病诊疗，收费采取包药模式，初诊费380元包括了医生诊金、常规检查和3日用药。“医疗的核心应该是医生。医生就应该做他专业的事情，不应该被商业因素所左右。”朱岩说，他现在所做的事情就是把医生的精力重新集中到诊疗的本身，他所建立的平台，试图还原医生职业的本质。于莺的朋友、著名的血管外科医生张强，曾经公开表达过对自由执业这个“美好梦想”的向往。在前年底，他辞去同济大学附属东方医院血管外科主任一职，选择在上海沃德医疗中心、北京和睦家医院等多点执业，“因为这样能做一名纯粹的医生。”即使在体制内，医生也有潜力放下专业之外的繁琐，成为类似产品经理的角色。作为一个临床经验丰富的心血管外科医生，欧阳晨曦本来应走在发论文、谋职称的传统道路上，但因为武汉政府的“破例”支持，欧阳晨曦从五年前开始开发人造血管，现在有机会成为世界上首家实现小口径血管商业化的公司创始人。欧阳晨曦说，只有临床医生才最清楚病人的需要。他研究的人造血管非常讲究血管的弹性——他曾亲见植入人工血管的病患，因血管在体内折弯和堵塞的痛苦——于是他开始了这个项目的研究。目前，他与武汉纺织大学的徐卫林教授合作主持研发的小口径人造血管，正处在临床试验的阶段。“跨界创业”的色彩，在毕烨的身上更明显，从“爱丁医生”APP研发过程的人员构成可见一斑。爱丁医生的产品经理由4个人共同担任，最外层的两位，一个是纯IT出身，另一个是纯粹的专业医生，可提供医疗知识的咨询。“中间的两个，一个是我，医疗出身，恶补IT知识；另一个是IT出身，懂一些医疗。我们是产品经理的核心，将医疗和IT的思维融合起来。”在跨界研发的过程中，毕烨深感医生思维和工程师逻辑的巨大差异。比如说，判断一个患者有没有患脑膜炎，由于个体情况的差异，医生会用相对模糊的逻辑来判断，不能够完全排除脑膜炎的可能性。但按照工程师思维的话，有就是有，没有就是没有，不是0，就是1。“在这里面我们尽量去做一些可以标准化的，可以实现数字化的东西。但是，医疗服务本身有很多需要人去判断的事情，我们靠机器解决80%的标准化问题，还有20%是人工服务。医生看病也是这样的，80%都是重复一样的东西，20%则是很个体的东西。”毕烨说。创业路崎岖不过，医生们“理想国”的创业革命，注定不会如此简单地到达成功彼岸。卓正儿童保健中心的钟乐医生说，她不擅长处理繁琐的行政管理，打点上上下下的关系，所以加盟卓正是她最好的选择。相比之下，如果要像于莺或者朱岩那样自己创业，就要寻找合适的合作伙伴，吸引足够的资金，处理方方面面的困难。很多有才华的医生，都曾进入过一些民营资本早期投资的医疗机构。毕烨在哈佛大学读完医疗管理以后，曾经试图承包公立医院的科室，又担任过三家民营医院的高管。她说，以前的那种创业模式并不符合她的理想。“公立医院的院长并没有跟你合作的意愿。至于民营医院，有些完全可以用唯利是图来形容。它们跟医生创业时所考虑的不一样，它们可以纯粹为了钱，而不去考虑患者。”毕烨对记者说。而于莺在离职之后，也有很多民营医院找上了她。于莺没有接受那些邀请，因为她觉得做一个非体制内医院的高管，不足以让她有机会实践自己对医疗的理想。另外，有些在私立医院有过经验的医生告诉她，资本家也有缺点，譬如多年不给医生涨工资。独立开设医疗机构的路途并不平坦。于莺曾去过台湾考察，相信海外的全科医生、家庭医生的模式可以解决中国的医患关系问题。于是她希望在北京开办全科医生为特色的诊所，但走一趟申请程序下来，却发现中国大陆的卫生管理，对医疗机构有着各种让她意想不到的限制，譬如为相同性质的医疗机构划定硬性的设点距离限制。朱岩说，如果这些不合时宜的规定能打破，那个巨大的潜在医疗市场马上会被打开。4月1日，深圳市卫计委宣布，废止“新增基层医疗机构（主要是诊所和门诊部）之间要按照《深圳市医疗机构选址指导意见》的有关规定保持一定的距离，避免服务半径重叠”的条款。这意味着，今后新增医疗机构将不再受距离的限制。在移动互联网领域，医生们的创业看起来更加便利，不过也不乏暗礁。前年，刚刚从美国归来的张遇升，向他的师姐于莺请教创业的方法——当时的于莺正沉迷于一本国外的病历总结书籍，提出了为医生们开发手机病历的方向。结果，杏树林病历夹后来成为了张遇升团队最核心的产品，据称目前进占了国内大约两成医生的手机，朱岩和于莺都在使用。“我觉得病历夹，最核心的价值是，给医生带来了自由。医院以前也有电子病历，但是医院的电子病历和病历夹最大的区别就是，医院的电子病历是给医院用的，医生要使用有很多不方便的，所有的资料你带不走。”张遇升说，医生们平时对杏树林病历本的使用习惯，大大影响了这个APP的发展进程，这个APP开始时让医生用手机打字记录，医生只管对病历拍照（后台数据由杏树林团队处理）就行。这些移动病历对朱岩们的最直接意义，是离开体制的医生们可以继续从事病历收集和临床研究的工作，使原本属于传统医疗体系、各有山头的病历数据资源，逐渐成为了可以用作独立项目开发的宝贝。记者走访的一些创业医生也明白这一点，不过，他们也向记者表示担忧：一旦公立医疗体系察觉到这些新的研发模式或者商业模式的威胁，未必不会使用行政手段加以打压。按照很多医生的说法，医生之所以比一般的产品开发者更有资格在医疗创业的领域大展拳脚，是因为他们长年积累着医疗领域的核心数据，大量的临床经验。欧阳晨曦就是一个累积丰富的医生，他根据临床经验去钻研人工血管，不过也曾遇到各种非议，譬如有同僚质疑他是变相代理医疗器械产品，或者说他“不务正业”，影响他在医院里的职称评定。欧阳晨曦明白那种作为特别一员的存在感。他对记者说，在中国还没看到一个很成功的一个案例——像他这样既从事临床医疗，又从事医疗创业的人。更多的医生，离开了医疗系统就是彻底地离开。“我觉得自己还是有创业者的性格。我研究人工血管失败了很多次，但我不甘心，我喜欢有挑战性的事情。”接受记者采访那天，欧阳晨曦正忙于参加CCTV的一个创业节目，“经过几年坚持，加上地方政府的支持，其他人才开始意识到我真的在做一个医疗器械的开发（而不是私饱中囊）”。医生创业面临的政策局限还有很多。社会办医疗机构，目前都受困于无法纳入医保的问题，这使他们难以服务那些非高收入的人群。实际上，于莺也曾考虑过提供上门医护、相对廉价的医疗商业模式，但她很快碰到要为旗下医生申请出诊资质的问题——这也是困扰中国“多点执业”，以及家庭医生模式难以开展的重要原因。线上医疗也是一个有政策风险的领域。毕烨说，她所创办的爱丁医生APP，可能是中国唯一一个具备线下医学实体的APP产品，在APP上收集并指导用户的日常习惯，在线下开发就诊和随访的业务，目前在上海有一家面向白领阶层的医疗支持中心。她坦言，这种业务涉及到远程会诊，而中国对这个领域还没有明确的政策，“在体制下面，跑得太快就很容易被打。”她说。最现实的，也是医生创业的更大挑战，是创业者如何吸引公立体制的医生，尤其是资深医生加入他们的创业阵营。于莺和朱岩近来正致力于招徕大约十年工作经验的资深医生。如此一来，300到500元的挂号费才能满足这部分医生的收入水平，以及求诊者对医生水平的期待。于莺说，医改是否动真格，将会直接影响到这批医生的决心，因为很多医生还是不舍得事业单位的铁饭碗，或者对药品提成等收入有所留恋，“希望高薪水能够让你不需要再在门诊里为开药而琢磨。如果你不去尝试（离开公立医院的体制），那你永远都摆脱不了灰色的尴尬。”在深圳，已经有来自北京和广州的医生加入了朱岩合伙投资的卓正医疗团队。在微博上，一些年轻的医生会向朱岩表达他们对现实处境的不满，求解自己作为医生的未来。对此，于莺的观点更加现实一些。她说，总有一天，各种条条框框会被慢慢瓦解，从深圳开始，一路瓦解到北京。现在，于莺已经是社交媒体上创业医生的头号标签。她曾经的同事朱岩，也在逐渐累积起微博上的粉丝。在创业的过程里，医生们开始有意识地品牌化——当不再享受三甲医院的科室“权威”，以及汹涌的病患流量，他们更需要通过社交媒体来让病人、投资人和业界认识自己。“对于投资者们来说，他们都觉得医疗是一个朝阳产业；对于我们来说，这个领域确实需要很多创新，去解决实际存在的问题。最后，在中国的医疗体制里面，医生肯定是一个最核心的人群，企业也好，保险也好，病人也好，医院也好，最终运作和开发都要落实到医生的身上。谁能够抓住医生的资源，在未来肯定是有价值的。”张遇升说。

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近年来，暴力伤医事件在各地时有发生，医患关系已经成为不可回避的社会热点问题。那么，伤医事件到底伤了谁？医患矛盾为何越演越烈？其深层次的根源在哪里？如何构建和谐的医患关系？为此，记者日前走访了部分医生、患者、医院行政管理人员以及社会学家，请大家从不同角度、不同层面出发，思考如何构建和谐的医患关系。1 伤医事件 伤在双方“伤医事件令我们心寒，也令整个社会选择学医的人数下降。至少我们医护人员的子女们很少愿意学医。”陕西省人民医院心脏外科副主任石践感叹。“想想看，当年我们要考医学院都需要很高的分数，而2014年，交大医学院研究生招考英语分数线只要37分，可见学医的人越来越少，门槛越来越低。”早在2010年8月，世界著名的医学杂志《柳叶刀》发表文章《中国医生，威胁下的生存》称：“中国医生经常成为令人惊悚的暴力的受害者”，“医院已经成为战场，因此在中国当医生便是从事一种危险的职业”。据悉，目前中国每所医院平均每年发生的暴力伤医事件达27次。“暴力伤医事件严重干扰了医院正常的诊疗秩序，直接破坏了医务人员执业和患者就医环境，不仅给医务人员带来了身心伤害，也给社会和患者造成了危害。暴力伤医已成为亟待解决的社会问题”，省卫计委医政处处长安海燕坦言，“每每看到医生护士被人伤害，我都深感愧疚、自责和难过。”而西安交大第二附属医院副书记、神经外科教授巩守平认为，伤医事件从表面看伤了医生，但从长远来看则伤了医疗卫生事业，最终必然伤了更多患者的利益。因为人类的医疗科技是需要不断探索创新的事业，面对某些疑难杂症，医生可能需要使用创新思维，挑战旧有的医疗技术。面对新的挑战，必然存在一定风险。那么，考虑到当前医患关系如此紧张的局面，为了避免不必要的麻烦，医生很有可能放弃医疗技术的创新，使用传统保守的疗法。长此以往，医疗科技的进步就会缓慢，最终，受伤害的还是需要依靠医学科技的进步而挽救生命的患者。当然，所有医护人员也属于患者及潜在患者范畴。2 医患纠纷 事出多因李丽是一名普通的患者。“体检中发现我有乳腺增生。原想着小毛病，在家附近的一家三甲医院看看就可以了。没想到，这家医院的医生让我做了几项检查后说我的病非常严重，必须尽快在他们医院花几千元做什么理疗，否则后果不堪设想。当时把我给吓坏了。”李丽随后到交大二附院等几家大医院检查后才彻底放了心。“其实也就是常见病，没那么可怕。估计去那家医院看病的人少，所以医生就夸大病情吓唬病人恨不得你赶紧住院花钱。”而不愿意透露真实姓名的患者老林坦言：“不是我们患者不相信医院。想想二三十年前，那时候人们对医生可以说是言听计从。不知道从什么时候开始，某些医院的某些科室开始对外承包了，一承包，药费也高了，看病也难了。”李丽的遭遇和老林的心声反映了共同的问题：部分医院为了经济利益有开大处方和过度检查的倾向。回顾我国医疗体制改革的历史进程，不难发现，造成医患关系紧张、患者对医生缺乏基本信任的首要根源，在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。资料显示，早在1992年9月，卫生部提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，这项卫生政策刺激了医院创收，弥补收入不足。同时，也影响了医疗机构公益性的发挥，一些科室对外承包，为了完成各项经济指标，对患者开出大处方、过度医疗和过度检查，渐渐地消磨了患者对于医生的信任，酿成“看病问题”突出，群众反应强烈的后患。在之后的很长一段时间内，医疗改革要公益还是要效益曾经在医药卫生行业成为一种争论。医改领域内的政府主导和市场主导逐步成为一个焦点问题而被社会各界所讨论。但医疗卫生服务毕竟与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务必须而且只能由政府来发挥主导作用。如果由以营利为目的市场主体发挥作用，那么这种商业化市场化的走向必然违背医疗卫生事业发展的基本规律，加重患者的负担，造成“看病难、看病贵”的局面。医患关系紧张的根源之二在于政府医疗投入的不足，导致优质医疗资源分布不均衡。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。与此同时，即使在同一所城市，知名度高的三甲医院门庭若市，人满为患；而一些等级略低的医院或者社区医院，则是门可罗雀。以西京医院为例，医院一天正常的门诊量应该是8000人，但现在每天超过1.6万人。一个副主任医师原本一上午看25-30个病人，现在看50-60个甚至上百个病人是常态。病人多了，每个病人的诊疗时间就被迫缩短，排队时间远多于看病时间，很容易激发患者的不满情绪。对此，唐都医院骨四科（关节外科）主任丁勇教授深有体会：“香港大学玛丽医院关节外科，因为医保总费用限制，全科每年只能做200多个关节置换；而我个人每年主刀关节置换就200多例，另外还要做500多例关节镜手术，外加门诊、讲课、科研，工作量可想而知。不仅仅我一个人这样，几乎所有大医院的医护人员都在超负荷运转。”可想而知，当这些大医院人满为患，当医生和护士承担着远远大于其个人负荷的工作量时，无论是由于责任心的缺失，还是由于疲惫，抑或是疏忽导致的医疗失误也就在所难免，医患纠纷出现的频率就会加大。医患关系紧张的根源之三在于群众对于疾病认知的局限性以及误认为医患关系就是消费关系。对此，第四军医大学校长赵铱民希望大家明白一个道理，医生不是神，不是万能的，医疗也有所不能及的一面。面对疾病夺取患者生命时，医生有时也深感无能为力，就连名医本身也难逃脱疾病和死亡的威胁。在美国撒拉纳克湖畔特鲁多医生的墓碑上，镌刻着一句名言：“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。”这句话道出了医学的意义所在，也坦言了医学的局限性。世界上有1/3的疾病可以自愈，1/3通过治疗可以治愈，剩下1/3目前还不能治愈，还需要继续探索和研究，这一点早已在国际上达成共识。唐都医院丁勇教授感慨，国内病人享受到的医疗服务已经很高端，技术已经与国际基本同步，但老百姓对于医疗的期望值过高。患者总是认为医生是万能的，一旦出现不好的诊疗效果，患者就会把怨气全撒在医生身上。因此，医患关系绝不是简单的消费关系，不是说患者交了钱就一定能看好病，否则就需要赔偿。医患关系紧张的根源之四还在于舆论的不正确引导。长期以来，部分媒体过分放大医患纠纷，或者在医患纠纷的报道中存在着事实不清，不够客观冷静的态度，导致了社会对于医患矛盾的片面理解。据全球最大的中文在线调查平台“问卷星”调查显示：高达93.75%的公众通过网络、电视、报纸等媒体了解到医患矛盾事件；而62.5%的公众认为现今媒体对于医疗事件的报道不够客观真实，31.25%的公众不确定是否客观真实；而68.75%的公众认为当前医患矛盾激化的原因主要是媒体的报道导向，他们同时认为导致医患之间不够信任的原因也是媒体的导向。3 医患和谐 需多管齐下冷静审视当前医患关系紧张的现状，我们政府、社会、医院以及普通老百姓，应该做些什么，才能有效缓解当前医患关系紧张的局面呢？从体制等根源来讲，新医改为中国医疗体制的改革带来了曙光。从2005年开始，卫生部政策法规司司长明确表示：“市场化非医改方向。”而从2006年以来，医改基调已定，政府将承担基本医疗，并且公布了新医改的初步方案。8年以来，新医改的方案经过不断探讨并向社会征集意见，得到完善和修改。此次新医改的指导思想为着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，坚持公共医疗卫生的公益性质。在这样的大背景下，寻找具有可操作性的对策，建立适合中国特色的医疗机制，解决医患关系紧张局面，是社会各界关注的焦点。有关专家教授提出了自己的建议。建议一：建立分级诊治和双向转诊制度为了解决优质医疗资源比较集中、大医院人满为患的局面，陕西省卫计委医政处处长安海燕、丁勇教授、石践副主任都建议建立分级诊疗和双向转诊制度，缓解大医院医疗压力。在安海燕看来：“好医生是解决医患矛盾的关键因素，分级诊疗和双向转诊，都有赖于优质医疗资源的下沉、基层医生的诊疗水平提高等，群众在社区可以和自己的医生面对面沟通，就会产生信任感。”唐都医院骨四科（关节外科）主任丁勇教授比较了国内外的老百姓看病习惯，他说：“国外普通老百姓生病后一般先找社区医生，如果社区医生实在看不了，才在社区医生的介绍下去看专科医生，专科医生看病就需要排队等待。但是目前国内不管大病小病都要找教授看，总觉得教授放心。其实我们每天所看的病人中有90%都是轻微的小毛病，不需要挂教授号，一般社区医生或者普通医生都能看，应该建立分级诊治制度。”建议二：增加医疗投入分级诊治的目的是为了让医疗服务资源能够最大限度地发挥作用，但是我国人口众多，目前的医疗服务从总量上来看，还有待增加投入。我国以仅占全球2%-3%的卫生资源维护着全球近五分之一人口的健康，供需严重失衡。西安高新医院总经理王志峰提出：“医患矛盾实质上是社会发展矛盾在医疗服务行业的一种表现，是人们日益增长的医疗保障需求和落后的医疗体系这个根本矛盾造成的。”石践副主任也认为，加大医疗投入，减轻患者的经济压力，提高医生收入水平，不要让搞专业的医生去算经济账。建议三：依法解决医疗纠纷，推动医疗责任保险的普及医疗暴力泛滥的根本问题，是法律的缺位。但凡暴力伤医，执法机关必须依法加大打击的力度，不能为了“维稳”随意妥协，这样不仅不利于医疗纠纷的处理，还会形成错误导向，让医暴有恃无恐，群起效尤。因此，安海燕呼吁将医患纠纷的解决纳入法制轨道，以法律手段解决纠纷，严厉打击暴力犯罪，才能使医患纠纷做到有法可依，有法必依。此外，第四军医大学校长赵铱民认为：“医患纠纷难以化解的根子，还是责任和赔付问题。”他拿交通事故处理作比较：“为什么马路上司空见惯的交通事故，一般都能很快化解？重要的原因是：有保险。在医患纠纷中，要想方设法转嫁执业风险，减轻经济赔偿负担，医疗责任保险就是解决这个问题的一个非常重要的措施，也是全世界通行的、公认的有效方式。”鉴于此，赵铱民建议下大力气推动我国医疗责任保险的普及。作为全国政协委员，他在全国政协十二届二次会议上提交了一份提案，建议政府实施医疗责任保险补贴机制，采取“三方分担法”解决医疗责任保险投保资金问题；制定强制推广普及医疗责任保险政策，保护医疗机构和医生的权益，分解医疗风险；扩大医疗责任险种，放宽保险范围，优化理赔程序，解决保险种类单一、医疗机构投保积极性不高、赔付程序繁琐等问题。对于医院或医生在医疗过程中确实有过错和责任的，赵铱民认为，应该建立独立的第三方医疗事故鉴定评估或调解机构，这样就可以从制度层面解决医患纠纷。建议四：医患之间增强理解和包容3月29日，一名家长带着患病的孩子在西安市第四医院儿科输液室输液，因护士没有在输液时“一针见血”，这名家长便暴打护士。这则案例也着实让人深思，其实面对疾病，医生和患者只有加强沟通、建立信任、相互配合，才能实现治疗目的。现实生活中，大多数患者没机会与医生长期接触，对医生的工作和生活状态了解甚少。在采访中记者发现，许多医生基本上一大早进诊室，到很晚才能出来，大部分时间顾不上喝水、上厕所，有的话一天要不停地重复几百遍，常常一再推迟午饭。患者如果对医务人员的工作多一分理解和包容，也就不会出现仅因为输液时未“一针见血”就暴力相向的案例。对此，巩守平教授认为：加强医患沟通，是缓解医患摩擦的重要途径。医务人员在社会——心理——医学新的医学模式下开展医疗工作非常必要。我们不仅仅要在质量、服务、安全上下功夫，而且要进一步转换理念，多加强有效沟通，理解患者的心理状态，倡导医学人文精神。治疗前多讲几句，治疗后就会少很多麻烦，如果与患者沟通到位，即使治疗没有达到预期效果，患者也会给予理解。省社科院石英研究员也表示：医患关系紧张的现状，有着复杂的社会原因。最主要的是相互之间缺乏信任。可以看到，医患矛盾的形成，既有患者及家属一方的误解、不理解，也确有个别医生医德、医术和责任心的问题，而医生一方的问题又与劳动强度过大、职业与技术的价值未能得到尊重和体现不无关系。建议五：提高全民科学素养，建立理性的医疗期望针对公众对于医疗结果的非理性期待，国家应该通过广泛的科普教育提升全民族的科学素养，在全社会形成“医学不是万能的，医生不能包治百病”这样一个基本共识。最后，大众媒体应该自省自律。3月6日，国家卫生和计划生育委员会主任李斌答中外记者提问时说，2013年全国医疗卫生机构的门诊量是73亿人次，统计到的医疗纠纷是7万件左右。这个数据表明，医疗纠纷的比例低于十万分之一。可以说，医患纠纷不是医患关系的主流。然而，有的媒体却对医患矛盾大肆渲染，加剧了医患双方的紧张感。采访中，巩守平、石践、长安大学文学艺术与传播学院副院长陈敏直教授都希望媒体多做正面报道，弘扬正能量，宣传医德高尚的先进典型，对不和谐事件不放大，冷静报道，以推动医患之间诸多问题的有效解决。（陕西日报《医患本和谐  隔阂要化解》）