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   3月31日，浙江省宁波市镇海区人民法院开庭审理一起暴力伤医案。法院以寻衅滋事罪判处卞某等6名被告人9至11个月不等的有期徒刑。 袭医事件反复发生后，医生有可能对患者提供更差的服务，而这种更差的服务绝大多数情形下是合法的，且不易被察觉到。　　袭医行为具有极强的社会危害性，执法者应该看到其显性和隐性后果，现实和潜在后果，直接和间接后果。对造成人身伤害的要严厉打击，没有造成伤害的也不能宽容。　　近年来，全国各地以暴力侵害医生的案例不断出现。　　2013年7月3日，深圳市急救中心医生谢某出诊后，因与患者朋友王某在抢救病患问题上发生纠纷，被王某打了耳光，后被证实为左耳骨膜穿孔。事后当事双方签订和解协议，由王某一次性赔偿谢某各项费用6万元。　　我们需要追问的是，这类案件是否仅由当事人和解就可以了结了？　　2014年3月26日，深圳市南山医院医生吴某，要求患者在病历本上填写身份信息，遭到患者谩骂，并连续两次被患者推打头部，但没有造成身体上的伤害。在医院打伤或打死医生，按照现有法律自有处理办法。　　如果仅造成医生极其轻微的人身伤害，或仅推了医生一下，并未造成明显伤害后果，这应该如何处理？公权力是否应该介入这类案件？　　2014年全国两会期间，最高人民法院院长周强在湖南代表团审议时指出，“医患关系有问题，但绝不允许暴力侵害。如果允许、宽容这种行为发生，最终受损的是广大人民群众。”普通人民群众处于医患纠纷局外，他们的利益会最终受损吗？果真如此，那这类案件就不是普通民事案件，也极有必要对袭医辱医行为进行严厉打击。笔者认为，应该动态地看待暴力侵害医生的事件。这类事件在多次发生后，医生、医院和医学专业学生必然会作出反应，以尽可能保护自己的安全。这种反应产生的结果可能是显性的，也可能是隐性的；可能是近期的，也可能是远期的。　　显性后果：优秀人才被推出这个行业　　显性后果比较容易被社会所观察到。如暴力侵害医生的事件多次发生后，一些医院对医生在诊室座位进行了调整：从以前的背对着门到现在的迎门而坐。其目的在于对正在进入诊室的患者的致害可能进行预判，在需要的情形下，可以尽快作出防御性反应。一些医生开始在诊室中放置合法的防御器具，以在受侵害时作出防卫。　　这种反应倒过来又说明，目前医生在心理上已经处于非常紧张的状态，很不平静。治病是一种对医生的心理状态有很高要求的科学研究活动，在极不平静的心理状态下，医生的这种研究活动就不可能做好，病人也不可能得到最佳医疗服务。　　暴力袭医的行为如果不能得到抑制，以后可能会出现这样的情形：当笔者走进诊室时，首先会告诉医生，我是大学教授，您安心地为我看病，我绝对不会打你。这是我们看得见的一个改变。另一方面，面对全国各地不断发生的暴力袭医行为，一些优秀青年及其家长放弃了想进入医疗行业的念头。很显然，医疗服务需要精英，只有让最优秀的人才进入这个行业，才对大家的健康有利。但暴力袭医多次发生，把优秀人才推出了这个行业。从长远看，这必然表现为医生的平庸化，这显然对全民族的健康不利。　　另外一个显性后果也可以被观察到。现在一些医院和医生为了保障自身利益，开始对病人进行选择，尽可能拒绝具有攻击性的、高风险的病人。理论上，如同出租车不能拒载一样，医生和医院在一般情形下也不能拒绝病人。但问题在于，如果某些病人被医院拒绝，法律能不能起作用？医院可以有很多的理由，比如没有床位了。如果有患者较真，想方设法获得真实床位的数据而导致这种借口不好用，那还有其他的理由，如这位医生这两天状态不太好。在这个理由之下，法律还能强迫医生对某个病人提供医疗服务吗？所以，法律对拒绝的进一步反应，只会导致情形趋于复杂。　　隐性后果：提供更差而合法的服务　　以上都是显性后果，一些不易或不能被民众观察到的隐性后果也可能存在，而往往更有害。袭医事件反复发生后，由于在这个行业中得不到应有的尊重，人身安全得不到保障，医生有可能对患者提供更差的服务，而这种更差的服务绝大多数情形下是合法的，且不易被患者和社会所观察到，或者说很难衡量。　　医疗服务与其他服务或商品买卖的根本差异在于，医疗服务的质量很难被准确测定，这就是社会对医生的伦理道德提出很高要求的根本原因。这意味着，在医疗活动中，单纯依靠法律的规制，不可能产生最佳的医疗服务。由于医疗服务质量不能准确测定的这一特性，除了法律约束外，必然还需要医生的道德去保证医疗的质量。所以，医疗服务质量的保障，并不仅仅是法律问题。　　如果社会对袭医行为予以宽容，必然导致一些医生对这个行业失去信心，对病人产生负面看法，他们可能不再把医疗活动当作一种救死扶伤的神圣职业。在医疗活动中，医生可以选择对自己最小风险的医疗方案，但这不一定是病人所需要的最佳医疗服务，这种选择完全是合法的。熟悉医疗活动的人都知道，医生最小风险的选择与病人最佳服务的需求，在很多情形下存在巨大差异。　　笔者曾经历过一个真实案例。某人的耳膜意外出现了小孔，医生试图用工具取出耳膜附近的血块，当病人表现出疼痛时，医生担心造成进一步损害而承担责任就停止了这种尝试；病人要求恢复其耳膜功能，医生说需要手术，先把耳朵后面切开，再把耳膜补起来。这种手术不仅痛苦，花费也不少。后来这位病人碰到另一位熟悉的医生。医生看后，认为做另一种小手术可能还能补救。于是，这位医生将鸡蛋里的膜放置于耳膜上，最后病人的耳膜功能居然恢复了，几块钱就解决了问题。如果一位医生对这个行业没有信心，对病人也没有信心，会用几块钱的方案来解决问题吗？　　又如，阑尾炎术后早期需要下床活动，这可以减少肠粘连发生率，减少女性输卵管这一处于阑尾附近器官发炎的概率。这需要医院履行告知义务。但如果医生仅仅告知患者术后每天要下床活动，而不告知其不适度运动的后果，这也符合告知的一般要求，也算履行了告知义务。如果病人给医生留下很多负面印象，医生会怎样把这一信息告知病人？实践中可能还有一些更隐蔽性的情形，比如医生做手术时，他可以把伤口切小一点，切浅一点，也可以把伤口切大一点，切深一点。这种情形病人能知道吗？事实上，医疗活动的特殊性决定了对行业没有信心的医生在工作中伤害人的能力比某个手里拿刀的人的伤害能力要强得多，伤害时机也要多得多。而这种伤害，法律很难作出反应。由于信息不对称的存在，法律不可能覆盖医疗活动的全过程，这不仅要求社会不能伤害医生，而且要求对医生有更多的尊重，以换取高质量的医疗服务。　　不可缺席：公权力必须介入　　为避免更严重的情形发生，对袭医辱医的行为不能宽容，必须严厉打击。有观点说，目前的医患纠纷很大程度上是由医疗体制造成的，如药价是政府定的；医生看病是一种高级的科研活动，其价值仅仅通过极低的挂号费来体现，明显不合理，等等。如果医疗体制改变了，现实中不好的医生就会越来越少。事实上，每个行业都有不好的人，问题是不能通过打人来解决问题。笔者认为，对袭医行为要严厉打击，对没有造成人身伤害的辱医行为，也不能宽容。假如现有法律对这种行为的严厉处罚有障碍，那可以考虑修改法律。　　袭医、辱医行为的严重后果显示了这是一种具有极强负外部性的行为，这种案件已经不是普通民事案件。当事人之间可以和解，但这对消除影响远远不够，因此公权力的介入是必需的，这类案件也不宜以调解方式结案。一般而言，一种行为的负外部性越强，公权力就越有必要介入。以盗窃为例，为何法律禁止盗窃者与被盗者之间私了？其原因主要在于：盗窃行为产生了较多的私人成本和巨大的社会成本。如小区中某家被盗，会直接导致小区中较多家庭在防盗方面的大额投资，这种防御性支出在量上往往很大。私了虽然使直接受害者得到补偿，但不能消除其他居民的恐慌及因恐慌而带来的防盗投资。公权力的功能正是要消除这种负外部性。　　在前述深圳市急救中心的案件中，面对记者采访，打人者王某说：“因一时冲动，打了医生一耳光，现在非常后悔，我向医生道歉。”我们看到，该事件以和解方式结案，打人者也希望事情尽早结束。问题在于，这一行为对医生和医院的影响会随着当事双方的和解而消除吗？众多医生对自身安全的忧虑是否也能随之消除？答案显然是否定的。这就决定了这类案件的公共性、社会性，以及公权机构在任何情形下介入的必要性。　　对没有造成人身伤害的袭医、辱医行为，我们至少可以依据治安处罚法中的行政拘留予以惩处，不能仅依据处理普通民事案件的思路机械地适用法律。对这类新出现的情形，执法者要高瞻远瞩，全面地看到这种行为的显性和隐性后果，现实和潜在后果，以及直接和间接后果。在这个问题上，我国较多的执法部门一直存在一种不当的倾向：重视显性后果，轻视隐性后果；重视近期后果，轻视远期后果；重视直接后果，轻视间接后果。这种倾向，实际上是公权力的缺位和对违法行为的过度宽容。这是急待改变的。作者系深圳大学法学院教授

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德国医生人数在过去10年增加了5万多人，可是许多地区还是医护人员严重不足，而且偏远地区的医师年龄多数逾50岁，年轻医生不愿下乡，可能后继无人。德国医师组织的数据显示，在1980年代，德国医师和人口的比例是每452个居民有1名医生，到了2013年的比例是每230个居民就有1名医生；不过，城乡间的差距很大，大城市区以汉堡为例，每151个居民就有1名医师，在布兰登堡邦就是276个居民才有1名医生。近年来德国也引进了更多外国医生，一些偏远地区的医院请不到德国医生，就只好靠外籍医生来服务乡里。10年前在德国行医的外国医生只有万人上下，现在已经增加到3万多人。德国联邦统计局的数据显示，过去20年德国女性医生年年增加，占全体医生的比例由1991年的34%增加到45%。许多女性医生为了兼顾家庭只担任半职工作，所以，也减少了医疗人力。（原文标题：德国医护人员城乡差距大 年轻医生不愿下乡）

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     为开办诊所奔波了近一年的网络红人“急诊科女超人于莺”日前透露自己的最新动态，已经与一家诊所签署了合作协议，将合伙开办诊所。对于于莺的难题，北京市卫生计生委副主任钟东波昨天表示，本市有望调整私人诊所审批程序，降低私人诊所审批标准，不再限制区域私人诊所数量和私人诊所间的距离。　　现状　　申办诊所耗时一年　　去年6月，网络红人“急诊科女超人于莺”从供职了十几年的协和医院辞职，开始了将近一年的私人诊所申办之路，她当时的理想是，在北京较好的地段开一间200平方米的全科诊所，但申请手续卡在了“卫生资源规划上”。为此她曾几次选址，但是申请交上去后，得到的回答总是“我们这里的卫生资源配置已经满了”。在今年北京两会上，于莺还委托媒体朋友把自己办诊所的难处带到会上咨询，引起社会广泛关注。　　不论在自己的微博里还是在接受媒体采访时，于莺都忍不住吐槽“办诊所真难”。前天她终于在微博上透露了开办诊所最新进展：“终于签署了诊所合作协议，换个方法换个方向，继续顽固地奔在开诊所的路上。”据了解，于莺所称的“换个方法”是指放弃独立开办诊所的初衷，找了一个合伙人合办诊所。　　此前于莺曾知难而退，考虑过把自己的诊所开到北京周边的省份，比如内蒙古等地，差点“败走北京”，但考察的结果是，还是北京的医疗市场大。所以最终她决定：“诊所还是要开在北京。”　　新政　　市卫计委给办私人诊所“松绑”　　对于莺办诊所难的遭遇，钟东波昨天表示，目前本市各区县根据自身情况制定了“区医疗机构规划”，以防止医疗资源分配不均。但今后这一情况将有望得到改变。据介绍，本市计划对申办大型医院和私人诊所两种情况区别对待，调整私人诊所审批程序，取消对私人诊所的数量管制和诊所间的距离管制。　　钟东波介绍，目前私人诊所的审批、管理在各区县卫生局，他们对诊所布局标准各不相同，但又大同小异，“比如几百米之内不能开设两家诊所等。”钟东波认为，对私人诊所的面积要求也应该松绑。“比如一栋大厦里设立多个私人诊所没什么不可以，”钟东波说，“私人诊所扎堆儿，患者选择机会还多呢，另外私人诊所面积不一定非得达到40平方米以上。”钟东波说，上述措施将能大大降低私人诊所的申办难度和运营成本。　　他同时表示，在降低私人诊所开办门槛的同时，将对私人诊所的最核心部分——医生加强监管，一旦发生医疗事故将被吊证，诊所将被吊照。　　对于市卫计委将会降低私人诊所审批门槛，于莺听罢比较平静，她接受北青报记者采访时谨慎地评论说：“应该是个好事吧。”　　举措　　考虑将私人诊所纳入医保报销　　钟东波介绍，市卫计委有五方面的措施扶持社会办医。首先是统一申办条件和申办标准，提高审批效率。现在虽然可以网上申报，但是还有现场确认环节。未来市卫计委将缩短现场申办时间。其次是对私人诊所实行属地管理原则，逐级审批把关，在对私人诊所放松管制的同时，还要依法对诊所医生进行严格监管。第三是争取开放私人诊所服务市场，考虑将私人诊所纳入医保报销范畴；政府购买私人诊所服务。第四是采取行业激励政策，对私人办康复诊院、护理院等给予财政补助、免税等优惠政策。最后是本市将建临床检验中心。钟东波说，“私人诊所不用小而全”，私人医生核心功能在于诊断和治疗。本市计划建立临床检验中心，承担私人诊所的临床化验环节，为私人诊所、门诊部等的发展提供良好的配套支撑条件。　　　　原标题为 北京：开办私人诊所门槛拟降低

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   本市户籍居民平均期望寿命已达81.5岁；因癌症、心脑血管病死亡人数在总死亡比例中占据了七成以上；去年全年看病人次突破了两亿；今后，本市要将公立医院内的特需服务比例严格控制在10%以内……昨日，市卫生计生委对外发布了2013年北京市卫生统计公报，一系列关于居民健康及本市医疗机构发展的数据向社会公示。　　关键词 寿命　　居民平均期望寿命达81.5岁　　国际上一般用婴儿死亡率、孕产妇死亡率和人均期望寿命反映居民的健康状况。此次，公报数据显示，2013年本市户籍居民平均期望寿命为81.5岁，较2012年增加0.16岁；常住居民孕产妇死亡率9.24/10万，婴儿死亡率为2.02%。，继续保持较好水平。　　去年全市居民前五位死因疾病依次为恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、损伤和中毒，这五类死亡已占全部死因的近九成。慢性非传染性疾病发病率增加迅猛，癌症、心脑血管病、糖尿病等已成为居民主要健康威胁。癌症、心脑血管病占总死亡比例达到73%。　　需要注意的是，尽管传染性疾病死因已降至第十位，但在传染病中，病毒性肝炎和肺结核报告发病率和报告死亡率均在前五位，传染病对城乡居民健康的严重危害仍不能忽视。　　此外，随着人口流动性增加、环境污染和食品卫生带来的健康威胁、国内外安全稳定形势变化等因素影响，都使得北京作为特大型城市面临的公共卫生风险将持续增加。　　关键词 诊疗人数　　看病人次破两亿远超医护增速　　2013年，全市医疗机构（含诊所、医务室和村卫生室）诊疗人次数达20491.9万人次，较2012年增长10.9%，居民平均就诊次数由上年的8.9次，增加到2013年的9.7次。出院人数达245.6万人次，较2012年增长8.3%，居民年住院率由上年的11.0%，增加到2013年的11.6%。　　市卫计委表示，医疗服务量的大幅增长，说明居民卫生服务需求进一步释放，以及人口的增长导致的需求增加。　　相比就医需求的大幅增长，医护人员的增速显然已经“跟不上趟”。截至去年年底，全市卫生人员数为29.4万人，仅比2012年增长了6.3%。　　然而，在人员不足的情况下，全市医疗机构（不含精神病专科医院）平均住院日为11.0日，却比上年减少了0.2天，市卫计委认为，这说明全市医院在住院服务量不断增加的压力下，进一步优化了住院服务流程，提高了住院服务效率。　　市卫计委副主任钟东波表示，目前，新型医疗服务体系雏形逐步形成。全市部分三级医院开始建立医联体，一方面降低了三级医院平均住院日，提高了病床周转，另一方面也提高了基层社区医疗机构的医疗服务工作量和运行效率。　　关键词 统筹京津冀　　来京患者河北人占四分之一　　2013年，全市医疗机构总诊疗人次比上年增加10.7%，出院人数同比增加9.2%，而在资源配置方面，全市机构数五年来同比增加仅1.5%，卫生人员增加 4.0%，实有床位增加3.9%。医师人均每日担负诊疗人次从上年的10.3人次，增加到2013年的10.8人次。　　钟东波说，随着人口老龄化、外来人口入京就医以及医疗保障覆盖水平的不断提高，社会就医需求持续增长，首都医疗卫生服务体系所面临的压力仍在不断增加。未来，仍需进一步统筹调整京津冀医疗资源布局，加强对口支援。　　谈到京津冀协调发展，钟东波表示，目前在北京就医的外地病人占了很大一部分，比如协和比例为60%，专科医院还会更高，由于各省医疗服务水平的差距大，使得病人都跑来北京就医，所以现在卫生相关部门正在研究举措，让医疗水平均等化，减少患者来京就诊的必要性。如北京儿童医院成立的儿童医院集团，就是让病人就近看病。此外，相关部门曾调研发现，外地来京就医的病人大部分来自辽宁、山西等周边5个省份，占到56%，其中河北人数最多，占到四分之一，所以今后将加强合作技术指导人员培训，把更多国家医学中心建立在其他省市，如天津血液病医院等，以此来分解北京就医压力。　　关键词 医药费　　门诊病人次均药费393.3元　　“公报”显示，去年，全市二级以上公立医院门诊病人次均医药费393.3元，住院病人人均医药费用18495.9元，去除物价上涨因素，与上年同期比较分别上升5.1%和3.7%。均低于同期全市人均GDP5.6%的增速。　　另据了解，全市社区卫生服务中心门诊病人次均医药费155.3元，住院病人人均医药费用5433.9元，与2012年同期比较分别上升0.9%和12.1% 。其中社区住院费用增加的原因与分层就医、社区加强康复护理、患者疾病构成变化、住院时间延长有关。　　2013年，全市二级以上公立医院门诊和住院的药费占医药费用的比重分别为62.1%和33.8%，同比均下降了3.1个百分点。市卫计委解释，全市医疗费用药占比的显著下降，一方面与部分医院实施医药分开政策有关，另一方面与基层医疗机构加强基本药物管理，控制抗生素使用有一定关系。　　关键词 特需服务　　各大医院特需服务不超10%　　钟东波坦言，卫生资源调整核心主要在于区域布局、结构和就医秩序，“让老百姓在合适的地方得到合适的服务照顾。让卫生资源随着人口走，配置更匹配，形成社区网络化体系，在人口新增地区保证15-30分钟得到社区服务。促进大医院举办分院托管，鼓励建立区域医疗中心，让郊区居民在当地就可以看上病，不用再跑到城里。”据介绍，2013年，积水潭医院回龙观院区等多个郊区或新城的医院设置工作已启动和推进，通州潞河医院等6家郊区医院及北京玛丽妇婴医院等多家社会资本办医院分别被评为三级、二级医院。　　钟东波介绍说，目前要发展康复医疗体系和社会办医，分流公立医院的特需服务，提供更多的基本医疗。同时，通过医保的调整和医联体的建立，来缓解三级医院的压力。　　钟东波表示，今年北京已提出进一步控制公立医院特需医疗服务。先将各大医院提供的特需服务比例严格控制在规定的10%以内，之后再进一步压缩。各大医院压缩“特需”的情况，将作为坚持公立医院公益性的指标，纳入医院的绩效考核评价体系，并和医院评审挂钩。　　针对开办大量的医疗诊所，把老百姓吸引到基层，钟东波建议，要放开私人诊所的审批条件，使审批程序简化、更快，部门联动。