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　　医患矛盾几乎是每个国家所面临的最棘手的问题之一。美国尽管拥有世界上最先进的医疗技术，但每年因医疗事故造成的病人死亡也不在少数，从而引发了一系列医患矛盾。仅2010年，美国普通医生遭暴力攻击的平均比例就高达20万例。为防止不必要的医疗纠纷，同时保证医患的共同利益，美国医院及医生本人会事先购买高额保险。　　一般来说，当患者到医院做手术、检查和治疗时，医院都会让患者先签署一份声明，内容一般为病人自愿进行检查或治疗。病人在声明上签字后，就意味着已经接受治疗中的风险，且家属同意。　　若出现医疗事故，患者签署的文件就会发挥作用。医院和医生首先会与患者或家属充分沟通，尽量解决问题。一旦沟通无效，律师就会出面。为了保证医患双方的利益，美国医院、医生事先购买的医疗保险中有一种叫误医保险。若医生和医院为了减少医疗事故中的赔偿，都会选择这种赔偿率较高的保险。所以，医生和医院不用支付赔偿金，费用由保险公司出。　　当患者决定诉诸法律时，律师会按照法律程序，先向涉案的医生发送律师信，因为医院也有连带责任。所以，患者的律师会同时起诉医生所在的医院。当医生接到律师信后，他们将其交给保险公司，保险公司的专业律师会对案子进行调查研究，根据具体情况处理。若医生确实有责任，保险公司会尽可能减少赔偿金额，争取庭外和解。一般来说，医生对病人的治疗方案和具体的内容细节、用药等资料由第三方保管，所以，一旦发生医疗事故，这些都可作为证据。　　不过，美国很少出现患者或家属直接将医院、医生告上法庭的情况。　　（原标题：美国如何缓解医患矛盾？给大夫上高额保险 ）

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“医生头低低的，看都不看我一眼，就把药开出来了……”医院里，经常会听到病人这样抱怨。“这么多病人，都快忙死了，看他一眼能当饭吃吗？能治好病吗？”医生也常常有一肚子的委屈无处倾诉。患、医之间的“心结”由来已久。其实医生和患者交流，“不以善小而不为”。有时一句话就能让患者感到温暖，有时一句话也可能引发矛盾。“忙”不该是忽视医患沟通的借口以“忙”为借口而忽视沟通、忽视对人的关心是难以成为理由的。试想，如果你是一位患者，排了半天的队，好不容易看上了医生，医生却连头都不抬就把药方开出来，这样的诊治过程能让人感到温暖吗？我们经常把医生、患者的个体沟通与社会的行业沟通混淆在一起。就每个医生而言，你可以少看一些病人，但一定要关怀好当下正在看的这些病人。的确，诊室门口有许多的病人等待着医生去解除疾苦、安抚心灵。然而，你能说为了对“门外”那些病人负责而草草地用5 分钟时间打发走正在看的每个病人吗？显然，这是不合逻辑的。病人能不能看得上病，显然是政府、社会层面应关心的事，作为个体的某位医师，更应致力救治好当下正在服务的那个病人。根据西方修辞学原理，医患沟通的目的在于非强制性地说服，通过沟通让患者产生一种毫不勉强的信服感，而不是因为被施加具有强制性的压力而不得不在口头或行动上勉强顺从。医患对话时，患方天然居于弱势，即使通过讲道理促使患方按照医方的意愿做出决定，患方也未必全然信服；而医方对患方因“势”利导的结果，患方可能就口服而心不服。任何一个沟通技巧都应建立在善意基础之上才能产生效应。互信与善意在医患沟通机制中显得尤为重要。善意表达一、二、三 帮助医患沟通更加顺畅福建省立医院黄守勤医生总结了善意表达一、二、三。下面让我们来具体了解一下。“善意表达”是医患沟通的重要一环，目的在于“引起注意、产生好感、增强信任”。善意表达很难吗？很费时吗？不是的。其实良好的沟通就是从表达善意开始的。艺术地跟患者打个招呼，费不了多少时间，却已把医者的善意予以传达。比如，患者来门诊看病，医生扫一眼门诊病历封面，就可能以如下四种方式打破局面，开始实际意义上的沟通：（1）“你好，老黄！”（2）“老黄，一个月没见你了，最近好吗？”（3）“老黄，你是莆田人吧，我去你那里会诊过，你们的卤面很好吃！”（4）“老黄，她是你女儿吗？她很爱你啊，之前就来咨询过了，你有这样女儿多幸福！”疑问一：怎么就敢直接称那个患者为“老黄”？病历封面上写有患者姓名啊。再看看来者年纪挺大的，按“老+姓”的方式打个招呼应该很得体，自然能“引起注意”。疑问二：“一个月没见了？”的话题从哪里来？其实这是复诊患者，也许你对他没有深刻印象，但他的病历里清楚地记着一个月前你接诊的记录。“一个月没见了，最近好吗？”在患者听来，隐含之义却是医生还记得我呢，他是关心我的，信任之感油然而生。疑问三：医生又如何知道患者哪里人，特别是首诊者？每个人都或多或少地带有一些地域的特征，一名有心的医务人员往往可以从其口音、熟人、自述中，对其籍贯等信息做出初步判定。中国人的家乡观念又使得这样的话题显得十分亲近。即便是猜错了，也不要紧，在病人纠正之后，亦可以继续患者家乡风土人情的话题，继而引入到问诊，则显得自然而然。疑问四：看病的是患者，为何提及其子女？老年人就诊许多情况是子女陪伴，由子女事先预约、咨询的也不在少数，这种开场白，既表扬患者的教育有方，又彰显了子女的孝心，一举二得，谁听了心里都很舒服了，又怎么会对医生产生坏印象呢？当然，表达善意语言并非就只有前述四种。前述四个沟通技巧也不见得是最好的，但总比“我现在给你做健康教育……”这样公事公办式的开场白要好得多。医者完全可以根据不同的语境、不同的对象、不同的目的“发明”出更加丰富、更加得体的话语。此外，善意的表达也不见得就是语言，有时学会倾听，有时医者不经意的一个动作、一个关心行为，都传递着医者的同理心。同时，善意表达也不仅仅局限在医患沟通之初，更应贯穿于医患互动的全过程。相信，基于善意与互信，基于共同的目标，医患双方的沟通一定会更顺畅的。黄医生举的例子，您认同吗？一句话两重天医学之父希波克拉底说过：“医生有三件法宝——语言、药物、手术刀。”在医务人员和患者的交流中，语言是最重要的载体，它不仅体现了医务人员的态度和情感，也影响着患者的心理变化。良言一句三冬暖，或许就是一句话，可以化解患者原本紧张的情绪；或许只是一句无心之言，却是引发矛盾的触点。有这样一个例子：晚上发药时，发药的护士给了药也告诉了患者药物的作用，但是患者没听清，就问护士：“这药什么作用啊？”护士面无表情地抛过来一句话：“刚才不是告诉你了吗？”然后又讲了一遍药物作用。当时患者心里很不舒服。同样的事，假如她不说那句话，患者会觉得这个护士很有耐心，但是她说了那句话后，就让人感觉这个护士很不耐烦，对她的印象也不好了……医生工作中的一言一行就是夯实优质服务的源泉。一个微笑、一句关切的话语就是优质服务的内涵。关爱的眼神、温暖的话语胜过一剂良药。有时候，医生往往因为一句不耐烦的话语、一个漫不经心的动作就让病人产生了心理上的不快，从而导致对服务的不满意。细节决定成败。希望每位医生从细处入手，认真打磨自己的一言一行，消灭掉那些不该讲的话，摈弃掉那些不耐烦的动作，给病人提供真正的优质服务！(环球医学编辑：丁好奇 )

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无论是在哪个行业中，从业人员都会有好坏之别强弱之分，医生也不例外。从中国历史上来看，“医生”一词诞生的时候，就是职业级别区分的开始。那时候，“医生”的意思是医学生，而高级一些的医生被称为“大夫”或者“郎中”。现代医生也有职称做区别。但是，医生的区别不应该如此简单，如果从医德、医品和医术来综合考量的话，也可以将医生分为四类。最低一级的医生叫做培训中的医生。顾名思义，培训中的医生是指正在接受培训的医生，也就是不能完全独立行医的医生。他们的医疗行为往往不规范，不能正确诊断和处理患者。一般而言，实习医生或者是刚刚工作的住院医师是培训中的医生中常见的两种类型。但是这并不意味除此之外的医生都不叫做培训中的医生。还有一个类型是基本职业道德出现了偏差的医生，他们明知故犯，受了其他不道德因素的影响，也无法正确的诊断和处理患者。因此，培训中的医生既可能是资历很浅的医生，也有可能是获得高级职称的“资深”医生。他们的医疗行为保证不了患者的安全。稍微高一级的医生叫做合格的医生。他们是掌握了扎实的专业知识和临床技巧，熟悉循证医学研究和临床指南，在临床实践中遵循指南，按照指南的基本要求进行临床诊断和治疗，其共同特点是能使患者获得较好的临床结局。这是独立行医的底线，也是职业道德的底线。这些医生在解决一些普通病症的时候没有问题，但是在遇到疑难杂症时，发挥的作用往往比较有限。比如在脑血管病的医疗实践中，临床实践和临床指南之间仍然存在很大的距离。复杂的大脑让很多合格的医生也无法认清疾病的真相，那么这个时候，就需要优秀的医生了。优秀的医生是指那些能够更为灵活地应用所学知识，同时能在指南的基础上充分考虑患者的个体差异，从而对患者进行分层和个体化治疗的医生。他们能够捕获新的知识，能够敏感感知更多的临床信息，能够更为深入地分析获得的临床数据，能够更全面地把握临床的全局。对于诊疗而言，他们更看重患者生存质量的提高，而不是单独疾病的治疗。可以说，优秀医生这个称号，已经是对一名医生职业生涯的最高认可，他们是医学的将才，是临床的能工巧匠，他们能够自如地解决、面对一个又一个临床问题，是不可或缺的栋梁。但事实上，在优秀的医生之上，还有一种医生。管理学上有句名言：“优秀是卓越的大敌，因为优秀，所以难以卓越”。所以，卓越的医生是最难能可贵也是医学最需要的。卓越的医生的特征是创新，理论的创新、实践方式的创新。创新来自临床研究，研究改变知识结构，研究改变临床证据链，研究改变临床指南，研究改变医学实践方式。卓越的医生是思想家，他们闪光的思想影响着其他同行。卓越的医生的工作，获益的不是一个患者，一个案例，而是一个行业，一群患者。所以说，职称并不是唯一一种区分医生的方式，它有时候会混乱了临床和研究的轻重，从而忘记了医学的本质。因此，规范的医疗行为是医生的底线，优秀是一种追求，而卓越可以创造一个时代的奇迹。只有确立了这样一个以规范、治疗为中心的区分指标，才能让医生有更多的动力，在医学道路上坚定地走下去。(环球医学编辑：余睿智 )

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医生多点执业的门槛正在一步步放宽。7月22日，北京市卫生计生委发布《北京市医师多点执业管理办法》，将放开多点执业数量限制，并无需第一执业单位审批。为医生松绑，实现医生多点执业是撬动医疗体制改革的支点。近日，原广东省卫生厅副厅长廖新波在其博客中谈论了他的医改思路：医院是为医生提供服务的平台，医生是为患者提供服务的主体；患者跟医生走。让医生从单位人转变为社会人，从而撬动医改，廖新波提出了10项建议。第一，为医生松绑是第一步。所谓的松绑就是改变现在医生“单位人”的身份。医生从身份管理过渡到岗位管理是国务院的顶层设计，与事业单位改革同步推进，“单位人”的各项福利将全面社会化。对于公立医院的“单位人”来说，福利社会化之后，没有肢体内外之分，基本趋于同工同酬，也就是说，公立医院将被彻底转变寻租式“金饭碗福利”的留人观念，通过社会公开招聘医护人员。——这就是医生成为“社会人”的基础。而在基础建立之后，以下改革势必要同步进行。第二，支付制度走向国际化和转向尊重医生的劳动价值。支付制度按医生、医院服务（含护理、非医技性等服务的成本）、检查检验三部分为投保者支付。建议医保对医生的诊金支付标准：首诊50，复诊40，或/和按年资、专业、风险程度支付。通过这种支付改革使医生的医疗行为与医院的“创收”脱钩，与药品、卫生材料和检查检验没有经济联系。能开什么药和不能开什么药，完全按医生的资质与所获得的准入，不受医院的级别和基本药物制度的限制。患者可以在任何有资质的医疗机构或药房做检查或取药。第三，推行第三方检查检验和对现有医院的检查检验资质进行技术认证和定期校验，全面实行检查检验结果互认。目前很多医院没有参加质控和质量认证，像金域这样经过国际和国内质量认证机构认证的机构不多。金域走的就是专业化、集约化、标准化的高质量低成本的路子。这种模式将大大方便患者，也将提高基层医疗服务水平，减少医保的支出，更是为医生自由执业如虎添翼。第四，限制800床以上的大型医院的门诊。这一点最为院长们和患者质疑。对于患者来说，限制大医院的门诊不是没有门诊，而是门诊下沉了。其实国际上，大医院不是以门诊为主这一点很多院长都明白，但是因为目前院长们在“市场经营”，不得不大小通吃。但是，限制公立医院无限制的扩张是当前国策，杀手锏就是实行医生社会化和支付制度的改革。只有对医生松绑了，并控制医院的规模，医生才有出路，才会下基层。因此，全面开放二级以下医疗机构的门诊，虚位以待。第五，医院与医生实行契约化管理。职位分全职与兼职。我建议，研究型的以全职为主，临床型的以兼职为主，契约期从一年到五年不等。公立医院的契约条文要基本统一。我认为，契约建立的同时，契约精神也随之建立。没有经过规范化培训的医生不可独立行医。如果政府是真心要推这项工作的，那么就需对公立医院进行刚性较强的规定：在公立医院的员工中，全职医生人数不得多于20%。注意：所谓的全职只是医生依然在“社会人”的状态下、在一间医院任职的状态，同样有契约的要求。同时政府要保证公立医院的基础设施与设备的投入。第六，人事制度和职称制度的改革也必须同步或加快进行。其实对于职称，大家都知道是怎么回事，无非就是英语加论文嘛。现行的职称制度几乎没有太多的积极作用，反而制造了寻租和弄虚作假的机会。实行医生社会化，医生可以选择自己的价值定位，或研究，或临床。从事研究的，当然就是他出多少成果、写多少有用的文章以及使多少科研转化为临床；从事临床工作的，则主要是根据应用多少适宜技术和必备技术，以此来决定他对社会的贡献。因此，读不读论文，写不写论文完全是执业的要求。尤其是现在晋升职称所要求的科研立项，大多属于劳民伤财之举！只有集中精力、财力、能力与人才，才可以使中国医学研究走在世界的前沿。第七，建立有效的监督制度。监督、处罚是保证制度实行最重要的手段。通过严厉的监管，建立医疗体系的诚信体系，凡有欺骗、欺诈、套现、回扣、提成等等的行为，一旦发现，不管是医生还是患者，都要受到严厉处罚。在监管体系里，信息网络是有力的工具，医保部门是最重要的监督部门，卫生部门、监察部门、纪检部门也是执法主体，社会团体则是提高与规范专业人员自律、自治的主体。第八，建立院长职业化管理体系。这是新方案提出的。目前我们的院长并非“职业化”，而是“单位化”，总以为医院是我院长个人的，我们都是医院的主人翁。错了！公立医院其实是人民的，是政府应该办好的。我们只是雇员，都是“卖技术”的。这种根深蒂固的“永远的院长”观念影响着公立医院的发展，也影响着社会办医。第九，建立守门人制度。首诊制是国际最通常的规则，也是最好的办法。过度自由地看病会极度浪费医疗资源，也是造成医生和患者上游的根本原因。在社区的医生，可以是区域医疗的医生，也可以是跨地域的签约医生。医生除了为病人制定医疗方案或执行医疗方案，还有健康教育的职能。医生可以将病人转送到区域内或签约的专科医院或综合医院。当然，“守门人”的责任考核要建立，假如是不负责任地转送患者，那么将会受到解约的处罚。我们需要清楚地认识到，中国的医生数量可能不足，但是更重要的是分布不均。这种分布不均的主要原因在于薪酬制度不合理。所以，薪酬制度需要完善：凡参加医保体系的医生都是经过认证的和接受监督的，所以不管医生在哪里，都是基本一致的薪酬；一旦违约，则解约。第十，适度放宽基层医院的技术准入。技术的安全主要是靠环境和掌握技术的人来保障。很多成熟的技术不一定要大医院才能进行。只要人和环境达到要求，就应该给予准入，这是世界规律。反而应该限制公立医院的大型设备数量。这种限制既可减少不必要的检查，也可以使医生不留恋大医院的设备，毕竟检查只是医生的辅助诊断手段，而且在哪里检查，结果应该是一致的。相反，有了技术开展的平台，医生在哪里施展都是一样的。廖新波说，医生成为社会人，不会乱，如果会乱，就是心乱和制度不完善；给医生松绑意味着患者受益，患者无需再挤大医院，乱吃药、乱检查的情况将得到控制，大量的时间、精力、人力、物力都将得到节约；此外，医生的价值得到社会认可；而医疗资源在市场的推动下也将得到平衡。（环球医学编辑：吴星）