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　　使用蜂窝煤炉是个技术活儿，但是一家大小都要会用。点火的时候，先把专用的引火煤放进炉膛，再把底下的风门里面塞入揉搓成团的旧报纸。用火柴点燃，很快引燃煤烧起来，向上冒出火苗，就是放入普通蜂窝煤的时候。　　煤用专门的铁夹子放入，重要的是要把每个孔和底下的煤对好，这样风就可以将火带到上面，把炉盘的炉圈全部盖严，这样气体就顺着烟筒拔出。等到普通的蜂窝煤烧得半红，冒出火苗，就算成功了。接着再次放入其它的蜂窝煤，直到达到炉口。最上面的煤冒出火苗就可以做饭烧水了。　　最底下的煤烧尽就会坍塌，从篦子下漏出。有时也不一定会塌陷，这时还要用通条将其杵碎。通条还有一个重要作用，就是从上面顺着每一个孔一直通到下面，将底下烧塌堵住煤孔的部分捅开，保证通风火力的大小是用风门开大的程度控制的。如果暂时不用火，就可以将风门关闭，在煤的上方盖上铸铁的压火盖子，中间留有小孔，便于既不让火熄灭又不让它很快燃烧。　　屋里生炉子可是非常暖和的，特别是炉子风门开的比较大，甚至可以把炉子表面烧红。由此冬天就会衍生一些和炉子有关的食物，比如烤白薯，把它放在炉圈下面，炉口周围，慢慢烘烤，直到表面流油熟透，绝对比蒸白薯好吃。特别是那种红极了的红瓤的，不但甜，掰开软软的红瓤表面闪着光泽，食欲大增。　　我一直理解不了喜欢吃干干的白瓤的白薯的人，还说什么像栗子，我可是从来吃不出栗子味道。我是铁杆儿的红薯迷。再有就是将小面饼和玉米饼贴在炉子表面，很快会烤成金褐色，再翻过来贴另一面，很快就会冒出粮食的纯粹香味。往期回顾：我住西城-随笔系列(1)——楔子我住西城-随笔系列(2)——儿时的记忆我住西城-随笔系列(3)——顶棚上的家我住西城-随笔系列(4)——不吃早饭的秘密我住西城-随笔系列(5)——语文老师是教授我住西城-随笔系列(6)——抓冰棍棒儿我住西城-随笔系列(7)——情人节的礼物我住西城-随笔系列(8)——辣椒糊我住西城-随笔系列(9)——粽子节我住西城-随笔系列(10)——世界环保日我住西城-随笔系列(11)——西海晴雨我住西城-随笔系列(12)——玫瑰紫我住西城-随笔系列(13)——父亲节我住西城-随笔系列(14)——二叔我住西城-随笔系列(15)——世界杯我住西城-随笔系列(16)——黑蹦筋儿我住西城-随笔系列(17)——磨刀我住西城-随笔系列(18)——足球是圆的我住西城-随笔系列(19)——医者患者我住西城-随笔系列(20)——纳凉我住西城-随笔系列(21)——暑假-七夕我住西城-随笔系列(22)——暑假-坐火车去度假（上）我住西城-随笔系列(22)——暑假-坐火车去度假（下）我住西城-随笔系列(23)——蜂窝煤（上）

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　　麻醉决定手术成败　　整个手术麻醉期间，患者的生命安全、手术能否顺利与成功等，均在麻醉科医生的掌控之下　　去年10月，北京协和医院麻醉科主任黄宇光当选世界麻醉药理协会主席，是该学会第一次由中国学者担任这一要职，标志着中国麻醉界学术地位已跃升至世界前沿。　　公众对麻醉医生的理解，还停留在打一针麻药的认知水平。黄宇光给记者讲了一个故事：过去美国人认为，麻醉科医生的工作，不过就是给病人打一针那么简单，怎么拿的薪水却是美国医疗行业最高的呢？美国着名华裔麻醉学家李清木教授说了一句名言：“其实我打这一针是免费的……”他接着说道：“我收的费用，和我拿的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了。”从此，美国不再争论麻醉科医生工资是否太高。　　外科医生是治病的，麻醉医生是救命的。患者却把功劳都算到了外科医生头上，认为治病救命的都是外科大夫。一位10岁的男孩在手术中突发心跳骤停，经过抢救，外科大夫放弃了，感觉没戏了。参与抢救的麻醉大夫并没有放弃，一直抢救了两个半小时，最终孩子得救了，可家属感谢的是外科大夫。　　成都三医院麻醉科主任、副主任医师郑传东说，在整个手术期间，麻醉医师必须密切观察病人各种生命体征的变化，紧跟手术的进展程度，根据各种监测数据和实验室检测数据，不断调整各种麻醉药、其他辅助药物的使用策略，最终保障手术的顺利进行和手术患者的安全。　　郑传东说，麻醉科医生工作时间连续而超长。手术尚未开始，麻醉科医生的工作已经开始；手术已经结束，麻醉科医生的工作还要继续。整个手术麻醉期间，患者的生命安全、手术能否顺利与成功等，均在麻醉科医生的掌控之下。　　黄宇光曾祖母88岁那年，患了急性穿孔性阑尾炎。当地医生不敢麻醉，老太太因此去世。而前几年，一位105岁的老人小腿骨干性坏死需要截肢，否则毒素吸收将导致其很快死亡，当时患者循环不稳定，需要多巴胺维持血压，如果采用全身麻醉或常用的椎管内麻醉，很可能导致血压下降，出现休克状态；老人身体本来就有肺部感染，全麻插管也容易导致感染恶化。全身麻醉也不是，局部麻醉也不是，黄宇光采用神经刺激定位单侧腰丛坐骨神经阻滞的方法保证患者单腿麻醉，术中呼吸循环平稳，甚至连尿管都不用插，患者顺利度过手术麻醉关。　　麻醉科是医院的枢纽　　如果把医院比作一艘航空母舰，外科大夫相当于战斗机群，而麻醉科就是平台和甲板。麻醉科发展得好，可支撑很多其他学科的发展　　黄宇光一位同事在手术前给患者家属讲手术的各种并发症风险时，患者家属一脸不屑。等他讲完了，患者家属不客气地问他：“你一个打麻药的，能知道这么多吗？”　　现代麻醉在我国历史短暂。1989年，卫生部颁布文件，明确规定麻醉科属于二级学科、临床一级学科。一些医院刊登招聘麻醉医生的医疗信息，附加高学历麻醉医生的优厚待遇，在招聘类别里将麻醉医生列入医技科室。待遇虽然优厚，但很多医院对麻醉科的定位一无所知。　　麻醉科医生所用药物，大多是具有剧毒和严重呼吸循环抑制的药理学副作用，所用药物剂量常常要精确到以微克计算，稍有差错便可对手术病人酿成重大的医疗安全事故。郑传东说，这决定了麻醉科医生在工作的每一天，都要消耗大量体力和精力，神经持续处于高度紧张的状态，加之人力的短缺，导致麻醉科医生每天工作10小时成为常态，有时甚至会工作更长时间，麻醉科医生已成为具有高度猝死风险的群体。　　郑传东说，医院开展各种高、精、尖手术，都少不了麻醉科医生的保驾护航，但当申报各种成果时，往往都只是手术科医生的功劳，鲜有提及麻醉科医生的贡献。相反，当发生医疗纠纷追责时，手术科医生往往会习惯性地找麻醉科医生工作的漏洞。就算麻醉科医生的工作没有任何差错，有时也会与手术科医生承担连带责任。　　说起麻醉科在医院临床科室的地位，黄宇光最有发言权。他说，麻醉医生不是幕后英雄，麻醉科不是瓶颈科室。如果把医院比作一艘航空母舰，外科大夫相当于战斗机群，而麻醉科就是平台和甲板，既要麻得过去，还要醒得过来，保证外科手术的安全和高效。目前，麻醉学科日益成为手术学科快速发展的引擎，成为医院多科协作中的重要平台学科。　　郑传东说，麻醉科属于医院的平台和枢纽科室，发展得好可以支撑很多其他学科的发展，反之，就可能成为其他学科发展的掣肘。麻醉科工作场除了住院手术室是主战场，还有胃肠内窥镜室、人流室、介入室等开展各种舒适化治疗和检查的科室，他们参与全院各科会诊和抢救工作。这无疑对麻醉科专业水平和科室管理能力提出了更高要求，形成了更大压力。　　麻醉医生是多能医生　　麻醉科不只是临床辅助科室，而要成为临床技术发展的引领者。麻醉应该没有禁忌症，让危重病人重获生机　　要给孩子做手术，首先要解决的问题是小儿麻醉。国际先进医院的麻醉是全麻、插管、机器，孩子一来就直接上机器，但新生儿手术完后拔管很困难，呼吸机往往得戴两三天，特别是早产婴儿。这是因为小孩对麻醉特别敏感，比如产妇打一针麻醉，小孩生下来就不会呼吸。北京儿童医院张金哲院士说：“我们的办法是根本就不给那么深的麻醉，而是趁孩子睡着后再用局部麻醉，如果是腹部的手术就打一针腰麻或者硬膜外麻醉，这样手术做多久都没关系，而且手术做完后，停止给麻药，孩子马上就会醒过来。”可见，中国小儿外科的麻醉发展得很高级了，比国际上发展早得多。　　患者做完手术麻药过后，血药浓度降低，患者会疼痛难忍，甚至是痛不欲生。医生常说，做手术哪有不疼的？黄宇光认为麻醉讲究合理调控，既不过，又不缺。1993年他从美国学成归国，引进了手术患者自控镇痛泵技术，让患者自己调控药量。什么时候给药、给多少药，患者的感觉比医生更清楚。　　麻醉学科作为发展时间最短但却发展最快的临床学科，并不为患者所熟悉，也缺乏兄弟科室理解与认同。让麻醉科医生窘迫的是，由于工作不为人理解，不但让麻醉科医生缺乏被认同感，更严重的是阻碍了麻醉学科的发展。郑传东说，随着现代医学的发展，现代麻醉学已经到了精确麻醉、可视化麻醉的时代，这就要求医院增添各种新的设备和药物、开展各种新的技术，但与其他学科相比，麻醉科得到的支持力度要小很多，提出的发展要求通常难以获得医院层面的理解和支持。　　麻醉科医生必须具有多科医生的能力，是通晓各种手术步骤的内科医生、检验科医生甚至影像科医生等。郑传东说，麻醉科医生不能说是全能，至少可说是多能的临床医生。　　我国现有麻醉医生10万多人，是美国的2倍，但从手术室与麻醉医生配备比来看尚有巨大缺口。黄宇光说，除了麻醉医生数量不足，我国麻醉医生水平参差不齐，整体水平不均衡，亟待加快住院医师规范化培训，全面提高麻醉医生执业水平。　　前几年，我国一些医院不时出现低级错误，有的右腿手术却切掉了左腿。黄宇光在国内率先倡导推行手术三方核对制度，让患者家属、手术医生、麻醉医生三方在不同时段共同确认，并在协和医院普及严格的不良事件上报制度，麻醉医生正逐渐成为手术安全体系的主角和引领者。如果手术中出现的失误未上报，会受到严格的处罚；而按规定上报失误，不仅不会受到处分反而得到相应的奖励。黄宇光将不良事件上报制度称之为“带着放大镜”找错误。他说，只有及时发现人为的错误，形成向错误学习的习惯，优化制度和流程，从系统上堵塞漏洞，才能避免下次再犯相同的错误，最大限度地保证患者安全。　　郑传东说，麻醉科应该为其他学科的发展提供全方位支持，体现出麻醉科医生的价值。出路就在于大力进行学科建设，不断提升麻醉科自身的实力。　　黄宇光说，麻醉科不只是临床辅助科室，而要成为临床技术发展的引领者。麻醉应该没有禁忌症，要让危重病人重获生机。　　手术结束，麻醉没完（延伸阅读）　　手术麻醉期间已发生的循环、呼吸、代谢等功能的紊乱未能彻底纠正，麻醉后仍有发生各种并发症的危险。对于全身麻醉病人，应使其神志完全恢复清醒，各种神经阻滞麻醉病人局部感觉、运动功能应完全恢复正常，病人循环、呼吸、肝、肾等重要生理功能恢复正常并处于稳定状态。对于已发生麻醉并发症的病人应积极进行治疗。　　（原标题：麻醉师是救命的）

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众所周知，医患之间的有效沟通在医疗诊治过程中极为关键，不仅可以避免不必要的医疗纠纷，也对患者疾病治愈有所帮助。那么，医务人员之间的有效沟通呢？事实上，医务人员之间的沟通也极为关键，对于避免医疗差错起着至关重要的作用。医生，您与同事之间的沟通有障碍吗？如何才能进行有效沟通的呢？两种医务人员之间沟通模式医务人员之间的沟通其实是由患者就医过程中的诊疗交接所产生。可以分两类：第一类：因患者移动相关的诊疗交接：即患者在医疗服务过程中从一个治疗场所挪动到另外一个治疗场所。例如：重症患者从急诊室被转至ICU，从ICU又被挪动到CT室进行影像学诊断，阶段性治疗完成后出院回家或转至另外的医疗机构。第二类：医疗服务提供方相关的诊疗交接：即此时患者是相对静止的。例如：护士早中晚班的交替，住院部医生白班与值班的交替。诊疗交接中可能医务人员因为不熟悉对方、打扰、分心、乏力等因素导致产生无效的医务沟通，进而成为最容易产生医疗差错的环节之一。因此，如何提高医务人员间诊疗交接过程中的有效沟通极为重要。四招帮您“破除”医务人员之间沟通难题方法一：面对面的沟通。加州大学旧金山医学中心要求医务人员在交接诊疗时，全面采用面对面完成交接表格。并且由接手人员向对方重复表达信息，其对话采用闭环模式，即对方需逐条确认接手医务人员所说的信息，直到双方对于患者目前情况及治疗达成一致。同时该医学中心还开发出自己独创的诊疗交接模式。内容包括：（1）确认及更新患者管理内容：确认患者姓名，更新诊疗交接后的地点（例如转病房）（2）患者临床信息的更新：包括简要的病史及之前的诊断、治疗。诊疗交替前患者的重要事件。诊疗交替前患者的用药情况。患者目前的用药信息和问题列表。（3）诊疗交替后需要完成的任务：用“如果……那么……”的表达方法。（4）应急计划。方法二：使用“SBAR”的沟通方式。SBAR的字母分别代表现状（situation）、背景（background）、评估（Assessment）及建议（Recommendation）。SBAR的沟通模式是由美国海军首先发明的，在90年代以后被引入到美国医疗行业运用至今。作为一个标准化的沟通方式，SBAR能够有效加强医务人员之间的沟通，并精准地传达重要信息。下面是一个呼吸治疗师使用SBAR与医生沟通的例子：现状：我打电话来是为了告知XX患者，目前出现了呼吸急促的症状。背景：他是一个有肺癌病史的患者，接受了XX治疗，但病情并且一直在恶化，而且现在急速加剧恶化中。评估：患者右侧呼吸音明显降低，我认为可能右侧肺出现塌陷。建议：我认为他可能需要放置胸导管，我需要您现在来查看患者。您何时能到？方法三：使用结构化的沟通技巧，包括操作前的简述和操作后的回顾。操作前的简述主要是面对整个团队的医务人员，描述患者姓名、诊断、目前情况、需要完成的操作。一个好的简述需要包含以下四点：简明扼要、包含所有提供医疗服务团队的人、使用名字而非姓氏、要求使用互动的对话。操作后的回顾又称任务报告，需要回顾大致操作过程、之后的注意事项、哪些步骤可以更加完善等。方法四：构建医务人员沟通时的心理安全感。沟通的心理安全感在团队中显得尤其重要。只有在个人表达意见、指出错误或更正错误时感觉不到拘束、不畏惧才能称之为心理安全感。在一个具有心理安全感的环境中每个医疗团队队员都会不惧表达自己想法并且每个医疗团队队员和他们的想法都会被尊重。在一个没有心理安全感的团队中，医务人员会因为畏惧和防守心理而在有问题时不愿主动说出自己的想法，进而可能导致无效的医务沟通。以往我们总是强调医患间有效沟通的重要性，很少提到医务人员间有效沟通是多么的重要，医院也总是忽略这一点。事实上，医务人员间的有效沟通对于减少医疗差错、提高患者治愈率等也是至关重要的。

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近日，深圳市在全国率先打破以课题、科研论文为导向的传统医疗人才评价制度，推出以临床指标为导向的新的人才评价制度。医生价值的评判标准再次引起了社会各界的大讨论。有专家认为，因为各类人才从事的工作性质不一样，不能用一刀切的方式，而应建立分类评价体系，医生用医疗指标评定，科研人员用科研指标评定，教学人员用教学指标评定。对于医生来说，临床和科研有着不可分割的关系。做科研可以更好地指导和改进临床。但是，做科研的最终目的还是要用于临床，同时临床也为科研提供了许多数据和证据。由此我们很难评定临床和科研对于医生孰轻孰重。而目前在我国的人才评价制度中，医务人员的工资待遇主要按职称、学历、工作年限等因素确定。医生职称评定和考核也是以科研论文、课题为主要依据。这就意味着，即便一位医生临床能力再强，如果没有文章，他就很难晋升，不能晋升，在专业领域就没有地位；没有职务，就难以拿到优厚的奖金和科研经费。“为了评职称，不少临床医生，特别是非教学医院的医生不得不去‘玩小白鼠’、发论文，这极大地分散了临床医生的工作精力。”全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所病理研究室主任孙建方说道。为了科研，不少医生在一天的辛苦忙碌后，晚上不得不继续熬夜看文献。不但如此，有些临床医生将它看的过重，忽视了临床技能的提高。更严重的是，过度追求论文数量和科技成果造成了重复性研究，助长了科研浮躁，同时也浪费了有限的社会资源。微博上很火的“急诊科女超人于莺”去年离开了北京协和医院。她曾表示，自己离开体制内最直接、最根本的理由是，她对现行医师的评定及评价体系并不认可。医生做科研是肯定的，“医生应该写论文，但要水到渠成。” 首都医科大学北京安贞医院高血压科主任余振球表示。北京天坛医院神经外科医生王博说，临床医学是一个实践性很强的学科，临床医生的技术提高和业务进步，离不开科研；而没有扎实的临床知识和经验积累，谈科研只会成为一句空话。而靠强迫医生做论文，以科研论英雄的方式对推动科研的发展意义不大。因此，必须打破目前‘All in One’的医院科研体系。医生应具备科研素养，这样有利于从繁重的临床工作中发现问题，寻找解决问题的最佳路径和方法，提升临床技能，余振球说。此外，亟须完善医师评价体系。在王博看来，临床医生的价值体现在两个方面：一是临床，一是科研。普通医师做好其中一个方面就非常不容易了，如果两个方面都能做好，那就是领军人物了。对于如何合理评价卫生技术人员，专家们倾向于建立分类评价体系，将医师的临床和科研分离，分为临床型和科研型两种进行评价。或者医生用医疗指标评定，科研人员用科研指标评定，教学人员用教学指标评定。“可以建立一种新的医师评价体系，比如开展名医评价等，以口碑和诊疗病人量、诊疗质量来评价医生，来引导大家，让全社会尊重临床医学，不以发表文章来评价医生。”孙建方说。