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    农民需要乡村医生　　今年63岁的李建华是兰州市榆中县龙泉乡水坡村卫生所的乡村医生。他，一个没有职业资格证的医疗系统编外人员却行医37年。李建华自1971年开始从事医务工作，“在水坡保健站抓药，抓了3年。”李建华说，1975年开始在榆中县上了两年半医疗培训班，1977年开始跟随一位老中医行医。　　龙泉乡交通不畅，有的农户相距十来里路，加之卫生所医疗条件差，没有一张像样的病床，病人输液必须靠医生入户。李建华每天穿着一双破旧的军绿胶鞋，翻山越岭，走村串户。　　李建华的收入由两部分组成：一是卖药的钱。按照国家的基本药物零差价制度，大夫售出零差价药物，可获取15％的提成。二是诊疗费。李建华擅长中医，每开一个处方便有2元的诊疗费。若遇入户输液，距离在5公里以内的收5元钱出诊费，5公里以外的酌情上浮一两元钱。　　李建华所在的农村卫生所不只给村民看病，还承担着基本公共卫生工作的职能，包括疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督、精神卫生保健等。　　“我们工作量是普通医院医护人员的8倍，论收入，却不及编制内医生的四分之一。”李建华说。　　周强祖是榆中县三角城乡化家营村卫生所的“坐堂先生”。上世纪60年代，19岁的他成了一名“赤脚医生”。上世纪70年代末期，合作医疗模式逐渐结束。随后，卫生部宣布取消“赤脚医生”这一名称，考试合格者均转为乡村医生。1979年，周强祖通过全省统一考核拿到了乡村医生证书。提起自己行医50年的经历，周强祖坦言，“我们在公共卫生方面是有功劳的，以前农村横行的小儿麻痹、百日咳、白喉、血吸虫病、疟疾、天花、霍乱、丝虫病等地方病，现在已经基本绝迹了。”　　按照企事业单位退休人员管理办法，今年73岁的周强祖早已过了退休年龄，但“退休”二字与他无关。他说，“我们没有退休一说，啥时候跑不动了就回家休息了。”　　现在，周强祖还有一件烦心事，那就是赶紧物色“接班人”，本来儿子是自己一手培养起来的人选，可这几年高原夏菜发展迅猛，儿子夫妻俩靠种菜每年入账8万元，是卫生所8年的收入。　　由于长期不能解决待遇问题，这些服务了几十年的乡村医生，却一直游离在国家体制之外，目前他们都年事已高，却没有人来接班。　　多数村医对收入不满意　　兰州大学公共卫生学院营养与食品卫生学研究所余小龙研究员，带领调研组对甘肃乡村医生的现状进行了专题调研。　　调研组详细调查分析了甘肃省乡村医生数量、年龄分布、工作年限、学历、收入水平、健康状况及存在的问题。调查采用分层随机整群抽样方法，抽取全省14个市、州的3519名乡村医生，并进行问卷调查。　　结果显示，我省乡村医生老龄化问题比较严重。40岁以上的人员达59。5％，从医20年以上者占50。7％，2000年以后新增乡村医生锐减，仅为12。30％。同时，乡村医生人员素质较低，中专及以下学历达81。3％。另外，乡村医生平均年收入为13340元，47。0％的被调查者平均年收入不足1万元。乡村医生收入来源主要为卫生服务和农副业，其次为预防保健和政府补助。乡村医生自身的健康状况也不尽人意，只有75。8％的被调查者身体处于良好状态。　　调研组认为，甘肃省乡村医生存在老龄化趋势，且人员素质不高，收入水平偏低，建议尽快加强甘肃省乡村医生队伍建设，完善乡村医生培养，建立健全乡村医生的收入和保障体系。　　村医急盼解除后顾之忧　　一方面，乡村医生在农村不可或缺；另一方面，又面临着乡村医生构成趋于老龄化，且年轻人不愿从事这一职业的现实困境。　　余小龙研究员认为，最有效的手段还是通过政策扶持、增加财政补贴等提高村医的收入，并帮助其不断提高医疗技术水平，同时国家应加快解决乡村医生退休后养老的问题，解除其后顾之忧，让广大乡村医生生活有尊严，从而更好地为农村群众服务。　　为了进一步了解我省村医队伍建设情况，民盟甘肃省委也深入陇南、定西、临夏等市州的部分乡镇、村社，采取进乡入村、实地调研、听取汇报、查阅资料、发放调查问卷、实地走访农户等形式，对我省乡村医生队伍建设情况进行了深入调研。　　以陇南市为例，目前共有村级卫生组织3181个，其中集体办539个，村医联办174个，乡镇卫生院设点126个，个体办2242个，全市90％以上的县（区）农村儿童的计划免疫接种等公共卫生工作，由村医承担。村级卫生组织一半以上由个人开办，政府对农村卫生的支持极其有限。对确定承担公共卫生服务职能的乡村医生，每月仅付100元的工资。　　为此，民盟甘肃省委向政协委员提案组递交了一份《关于加强我省农村村医队伍建设的提案》。提案指出，村卫生室虽然是为农村人口提供基本医疗服务与公共卫生服务的非营利性医疗机构，但财政扶持不到位，各级政府应切实承担起农村基本医疗与公共卫生职责，明确乡村医生的隶属关系，明确他们的身份，应与乡镇卫生院人员一样纳入事业编制。　　民盟甘肃建议，应取消卫生编制制度，推行聘用制度和岗位管理制度，“优胜劣汰，奖勤惩懒”，提升乡村医生的待遇水平，通过逐步缩小城乡医生待遇差距，消除乡村医生待遇歧视。此外，政府应限定最低补助标准，尽量缩小乡村医生地域性差异。　　提案还认为，应建立规范的医生执业保险制度、医疗风险分担机制，出台解决乡村医生养老保障实施意见，将乡村医生纳入企业职工基本养老保险范畴，适当放宽乡村医生执业资质，并给予特殊的政策保障以及倾斜，减少乡村医生流失。

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　　记者24日从国家卫生计生委获悉，2014年医师资格考试3月3日起网上报名，实践技能考试7月举行，医学综合笔试全国统考9月举行。　　国家医师资格考试委员会日前发布公告称，此次考试报名包括网上报名和现场报名两部分。网上报名可登录国家医学考试中心网站(www.nmec.org.cn)，时间为3月3日9时至3月17日24时，现场报名时间为3月20日至4月10日。委员会提醒广大考生注意安排好报名时间，尽早网上报名。现场报名主要是对已经网上报名的考生进行资料审核，一般不接受补报名。　　此次实践技能考试时间为7月1日至7月15日，具体由各省、自治区、直辖市省级医师资格考试领导小组组织实施;关于医学综合笔试全国统一考试时间，执业医师资格考试定于9月13日、14日两天，执业助理医师(含乡镇执业助理医师)资格考试安排在9月13日一天。2014年开设哈萨克医考试(试点)，不开设傣医和朝医考试。

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　　医疗实践中，主要存在几种不属于医疗事故的情形。　　一、医疗意外　　医疗意外是指在医疗活动中，由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生了不良后果，以及在现有医学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。由此可以 看出，医疗意外的发生，并非医务人员的过失行为所引起，而是由于病员自身体质变化或特殊病情所导致，其发生不是医务人员通过现代医学科学技术所能够预见和 避免的。《医疗事故处理条例》第33条规定的“在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的”，属于医疗意外。　　二、医用产品损害　　医用产品损害是指因医疗机构使用医用产品而导致了不良后果。在医疗过程中，经常需要使用植入人体内部的产品，常见的如骨折内固定材料，如果这类产品的质量、灭菌、生物活性等指标有缺陷，植人人体后就可导致不良的后果。　　三、疾病的自然转归　　疾病的自然转归，是指疾病经过治疗以后所达到的结果或指疾病自然发展的结果。在医疗实践中，某些疾病或疾病在某个阶段的治疗结果经常不为患者或患者的亲属所理解或接受，医务人员在整个医疗行为过程中均遵守诊疗规范，不存在任何过失。　　四、非医疗意外　　非医疗意外是指患者在医疗机构住院诊疗(或门诊诊疗)期间，由于非医疗活动即患者自己的行为或第三者的行为而发生的不良后果。如晚期癌症病人的自杀行为，这些非医疗意外的发生，并非由医疗机构或医务人员的行为所引起，而是由于患者个人的行为或第三者引起。　　五、非法行医行为　　非法行医行为是指未取得医生执业资格的人非法从事医疗活动，按照医师执业管理的规定，执业医师应当在规定的执业地点，执业范围内执业。执业医师违反上述规定的也是非法行医行为。　　六、医疗差错　　医疗差错，是指在诊疗护理过程中，虽然由于医务人员的过失行为而给病员造成了一定程度的损害结果，但尚未达到《条例》中所规定的严重程度。有的学者认为，医 疗差错是指因诊疗护理过失使患者病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损害和痛苦。具体来说，医疗差错就是由于诊疗护理中的过失行为而给病员造成 低于四级医疗事故的损害结果。也就是说，医疗差错与医疗事故的行为性质是一样的，只是由于前者并未达到法规规定的严重程度，而不能被认定为医疗事故。医疗差错本身又分为严重差错与一般差错。　　一般医疗差错是指在诊疗护理过程中，医务人员虽有过失行为，但尚未给病员的身体健康造成损害，也没有任何不良后果。严重医疗差错是指在诊疗护理过程中，由于 医务人员的诊疗护理的过失行为，给病员的身体健康造成了一定的损害结果，延长了治疗期间，给病员带来了痛苦，但并未造成病员其他不良后果。　　在医疗实践中，区分严重医疗差错与一般医疗差错的关键是对病员的身体健康是否造成影响，造成一定影响的，就属于严重医疗差错;未造成影响的，则属于一般医疗差错。　　七、并发症　　并发症是指某一种疾病在诊疗护理过程中，发生了与该种疾病相关的其他一种或者几种疾病的病理状态。这里所说的并发症，则是指在诊疗护理过程中，由于一种疾病并发另外一种或者几种疾病，而后者的发生是医务人员难以预料和防范的。因此，如果并非医务人员的诊疗护理过失所致，一种疾病并发另一种或者几种疾病所导致的不良后果，由于缺乏医疗事故的主观构成要件，不属于医疗事故。　　归纳起来，并发症具有以下三个基本特征：　　(1)后一种或者几种疾病的发生是由前一种疾病所引起的;　　(2)后一种疾病的出现具有突发性，即前后疾病之间不具有自然规律上的必然因果关系，只具有偶然的因果关系;　　(3)后一种疾病的出现并非由于医务人员的过失所导致。　　八、患方不配合治疗　　患方不配合治疗是指因患者及其家属的原因延误诊疗而导致了不良后果。在医疗实践中，经常出现某些患者及其家属在医务人员诊疗护理过程中，不如实地向医务人员陈述病情、症状、病史，或者不遵守医嘱服药，不接受做必要的检查治疗等情况。因此，使得医务人员在病人发生意外情况时无法顺利找到真实病因，以至于延误治疗或者抢救时机，给病人自身造成不良后果。在这种情况下，由于医务人员不具有主观上的过失，因此不构成医疗事故，自然也就不应当承担法律上的责任。　　九、非人身损害纠纷　　所谓非人身损害纠纷是指医患双方争议的焦点不是诊疗护理引起的不良后果，而是其他非诊疗护理而导致的侵权行为，如患者就诊时，医护人员态度生硬、收费不合理，医生违反保密义务，未经患者同意，在论文中提及患者的姓名和病情，泄露涉及患者隐私的信息，侵犯患者的隐私权，造成患者的名誉受损等等。　　医疗纠纷，涵盖了医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症和产品质量、疾病自然转归等，而医疗事故是主要构成部分。在许多的医疗事故中，对患者的人身损害的因素除了一些不可预见的医疗风险因素外，医务人员的过失行仍为是主要因素。如何避免这些风险因素，关键还在医务人员。在现实医患关系中，患者由于对医学知识的缺乏，治疗方案完全由医生单方面制定和实施，患者仅仅是处于被动接受的地位，常常只是按医务人员的要求配合检查治疗，有时甚至处于意识不清、昏迷状态，连配合的能力都没有，任由医务人员进行医疗处理。所以，医务人员在医疗过程 中的责任是非常重大的，任何轻微的疏忽都可能导致严重的医疗损害结果，如何做到有责任心，避免疏忽，关键在于有无尽到注意义务。　　在临床医疗工作中，无论是手术、药物疗法，医疗行为本质上是一种侵袭行为，基于保护患者的生命权和健康权，应做好知情同意。知情同意包含两个层面：第一是 “知情”，即病患及其家属有了解病情的权利，医师有如实告知的义务。告知应作广义理解，除应当告知病患的病情外，还应当告知目前常用的治疗方法，和前沿实 验性的、探索性的诊断治疗方法，以及采用不同治疗方法的疗效预测、并发症预测，各种治疗的费用预测，并以医师自己的经验，建议采用何种治疗方案等。知情同意的第二个层面是“同意”。同意是在告知的基础上，病患及其家属对疾病以及治疗有了充分了解后，作出适当的决定。只有取得患者的同意，才能使医疗行为正当化，才能减免医疗损害事件中医务人员的责任。

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　　2014年2月21日，广东卫视知名主持人王牧笛陪女友去打点滴，因为护士连打四针才找准血管，便愤怒地发微博称“我也想拿刀砍人，操!”　　王牧笛作为公众人物，拥有37万粉丝，无论如何，不应在新浪微博这种公众平台说出这样的话语，其言论和他作为广东卫视知名主持人的身份不符，并造成了非常恶劣的社会影响。　　因为女友生病打点滴，护士静脉穿刺4针才成功，对于护士的工作产生不满这种心情能够理解。他可以有很多正常途径来解决这个问题，可他偏偏选择在新浪微博上发表带有煽动社会仇恨情绪的言语，由此引起了广大医务工作者的强烈愤慨，从而把一个简单的事件变成了一个严重的社会公共事件。　　从他的原话来看，包含着侮辱和暴力威胁，一个著名节目主持人公开叫嚣“操”字，让他的东家 @广东卫视蒙羞，也让媒体工作者的社会形象受损，更对不起37万粉丝的厚爱;“想拿刀砍人”则是一种赤裸裸的暴力威胁，而且一个“也”字暴露了他作为媒体人并非不知道最近发生的齐齐哈尔耳鼻喉科医生被高中生打死、高龄产妇护士被追打等恶性伤医新闻事件，医患关系已经达到紧绷状态，他作为公众人物此时本应发出理性的声音，呼吁医患关系的改善，然而他却令人失望地发表煽动社会仇恨情绪的言论。　　近年来，恶性伤医、杀医的事件不断发生，在工作中遭受辱骂、威胁乃至人身攻击的医护人员不断增加，这种愈演愈烈的医院暴力极大地干扰了医疗场所的正常秩序，伤害了医务人员的身心，造成了非常严重的职业倦怠感，其最终结果会危及我们医疗体系的运行效率和健康发展。换位思考一下，如果医务人员普遍感到自己的人身安全和个人尊严得不到保障，他们怎么能够安心工作?更可怕的是，越来越多优秀的年轻医生、医学生因为这种恶劣的环境而放弃从医，医学的发展离不开人才的培养，优秀医学人才的流失会让社会上每一个人都尝到“难以找到好医生”苦果。　　正是因为看到医院暴力泛滥带来的危害，我们才发出“医院暴力零容忍”的呼吁，医院暴力零容忍并非是以暴制暴，也并非把主要精力投入到暴力发生时的应急处理，而是要采取预防为主的措施，我们认为对暴力包括语言暴力的纵容就是下一例杀医案件的开端。王牧笛的言论正是暴露了医院暴力频发的思想基础，就是“不经过相应的程序和调查就可以主观臆断医护人员在诊治过程中存在失职行为，并自认为拥有辱骂、威胁乃至人身攻击的权利。”正是这种社会基础的广泛存在，才导致医院暴力事件的不断发生，对任何形式的暴力的姑息、纵容都可能让下一位医生倒在血泊之中，这才是我们医务工作者和中国医师协会为何对此次事件做出强烈反应的原因所在。　　王牧笛在事件发生后写了两封公开道歉信，第一篇带有强烈的悔意但不够诚恳，担心的是事件本身给自身带来负面的影响，是一种媒体公关而非诚挚的道歉;第二篇有着更多的诚恳，尽管对于自身言论的危害性和思想基础的反思还不够深入。正如他在道歉信所说，患者和患者家属应当更多地了解医务工作者的处境和遭遇，双方多些理解与沟通，这就是一种理性的态度、建设性的想法。辱骂、威胁和人身攻击不会带来良好的医疗服务，相互的尊重、理解和包容才能有和谐的医患关系。　　王牧笛本身可能不是坏人，但他的言论确实造成了很坏的影响，希望如一位网友评价的那样，“他能够深刻认识到自己的错误，走过这一关，而非躲过这一关，才会走得更好。”我们不仅要听其言，更要观其行，希望他未来能如同他承诺那样拿出实际行动，在新闻媒体的工作岗位上呼吁医患的相互理解，为构建和谐的医患关系贡献力量。　　“我们医务人员承诺为患者和家属提供尽心尽职的照料，同时要求患者和家属在医疗过程中不得对医务人员有任何的辱骂和暴力行为。我们对于任何危及医务人员人身安全的语言和行为采取零容忍。”这就是我们中国医务人员的中国梦!我们也深知我们并非完美，我们会虚心接受意见，我们会努力改进，但请保障我们的人身安全和个人尊严。菩萨心肠、金刚怒目，我们会做到爱憎分明，对于病人我们会拿出百分百的爱，但对任何的医院暴力行为我们将不会姑息，因为我们不仅在捍卫医务人员的基本人权，更是保证我们社会拥有一个良好的医疗体系，是为社会公众的利益呐喊。　　马丁路德金说过，“历史将会记录，在我们这个社会转型期，最大的悲剧不是坏人的嚣张，而是好人的过度沉默。”我们希望每一个善良的人都能听到医生在心底里发出的呐喊。    作者简介：　　余可谊，北京协和医院骨科副主任医师。毕业于浙江大学医学院，99年在北京协和医院实习后以优异成绩留在协和外科工作至今，师从著名的骨科专家邱贵兴院士，专业方向脊柱外科，专业特长脊柱畸形与微创脊柱手术。擅长脊柱侧弯、脊柱后凸、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、颈椎病、颈性眩晕、寰枢椎畸形、脊柱肿瘤、脊柱骨折等疾病治疗。2003年曾赴美国TSRH医院跟随国际著名的Herring教授、Johnston教授和Sucato教授学习脊柱侧弯治疗。2010年赴美国西雅图Swedish Medical Center学习脊柱外科微创技术，致力于脊柱疾病的微创治疗。