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　　这条微博已有几千转发和评论及超过150万人次阅读，说明大家对这个问题很关注，转发和评论中除了医生外，律师、教师和工程师也不少，大家普遍认为职称与自己的专业水平无关，律师由于已经市场化，不管高级律师还是普通律师，能打赢官司就是好律师，所以他们对职称相对超脱，不少有名律师都非高级律师，但其他专业技术人员则虽然心中不满，怨气冲天，在现实面前不得不低头，因为职称与他们的待遇和名誉捆绑在一起。　　我是医生，就以医生为例说明职称的危害吧，以取得执业证的医生来说，分为住院医师，主治医师，副主任医师“和主任医师四个档次，住院医生是大学或研究生毕业后通过执业医师考试即可获得，主治医师多数是住院医师经过三年以上执业医师培训后，通过主治医师考试并在合法期刊发表2篇以上专业论文才能聘任；副主任医师和主任医师除了类似要求外还要有省厅级以上立项的科研课题，发表论文更多，档次更高　　大家诟病的主要是科研和论文，由于科研和论文是晋升的必备条件，需求大就有权力寻租的空间，近十年来几乎没有不花钱就能获得课题立项和资助的科研，省市主管科研的领导相继落马也从侧面证明这个问题的严重性。由于不是自己工作中碰到问题从而进行研究而是为了研究而研究，导致研究的盲目性和功利性，修改数据夸大阳性结果十分常见，最后研究出来的成果没有任何价值，浪费大量人力物力财力而且毒化社会风气。论文发表也类似，由于是刚性需求，花钱买版面和另外给好处发表论文是常态，每年到晋升季节经常会收到是否要发表论文的电话和邮件，发表1篇论文几千到上万元，论文质量和真实性已经不重要，这种论文对实际工作没有任何指导价值，除了作者和编者看过，几乎没有别人看，就是这样的科研和论文却成了晋升的前提条件，既浪费医生的精力去从事没有价值的活动，又培养一批靠科研论文发财的寄生虫。更严重的是，真正有水平有主见的医生不屑于台下交易，导致职称晋升不了，而那些习惯于弄虚作假台下交易的人很快就获得高职称，针对这种状况，我多年前曾给时任广东省委书记的汪洋写信，呼吁及早采取措施处理，否则十年后专家不会看病，教授不会教书的情况就会发生，现在还不到十年，我担心的事情正在发生。　　其实欧美和台湾香港并没有副主任医师和主任医师的说法，他们只有全科医生和专科医生的说法，专科医生的优秀者可聘为专业负责人，为医院相关专业发展出谋划策，当然他们也会根据自己的能力和医院的需要进行相关研究和发表论文介绍研究成果，但这应该是水到渠成的事而不是刻意去做，更不是非做不可的事情，对于医生而言，能够花最少代价治好病就是好医生，职称高低与治病能力没有任何关系，现在不少大医院的专家连常见病都治不好更不要说罕见病和疑难病及危重病，所以职称和称职与否没有相关性！废除职称评审是利国利民的事情，至少应该把职称与待遇脱钩，不管职称高低，能处理什么问题就享受什么待遇，这样才能鼓励大家把主要精力放在医疗上，更好的为人民健康服务！

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  　导语：《杭州人赴美求医》的文章引起医疗圈的激烈讨论，医生们怎么看这件事？         人物介绍（按出场先后排序）：　　Q：原上海某三甲医院放疗科医师，现在欧洲行医　　W：上海某三甲医院普外科副主任医师，曾在美国约翰·霍普金斯医院进修　　C：原上海某三甲医院内科医师，现为艾兰博曼医学网站主编　　B：杭州某三甲医院泌尿外科主任　　T：原广州某三甲医院内科医师，现在美国行医　　L：原北京某三甲肿瘤医院病理科医师，现在某外资药企医学部工作　　事情的起因是Q医生在大学同学群里转发了一篇他在高中同学群里看到的文章：《一个杭州人的美国求医经历》，引发了颇为激烈的讨论。鉴于其中不乏真知灼见，因此将这些讨论整理出来，以飨读者。　　W：高大上……高大上是文笔特征，建立在良好预后和经济承受力的前提……貌似可以有类似的美国人在中国，或泰国，或印度的求医经历。　　Q：可老百姓不管这些的。这个例子可惜的是国内没有做个活检就临床诊断，不然应该不会如此复杂。　　W：就国内现实，所有病人都有病理诊断是不现实的，也就不会有临床诊断一说……若硬性规定病理诊断，必然使得一些人因为无法活检或等不到活检而失去救治的机会……另外，指名道姓，在给国外赞歌的同时，也直接给国内具体医生带来了压力……不同的支付制度不同的服务，如此对比和褒贬，是不公平的　　C：当年在肺科轮转时，有进修医生说，你们医院真厉害，死活要支气管镜拿病理，我们那儿CT看着像肺癌就开刀或化疗了。　　B：其实去美国就做了个颈椎穿刺活检，其他国内都能办到，颈椎穿刺很难吗？　　T：其实我觉得国内的医生很棒，包括我们的同学。如果每天只看15个病人的话。你看那文章中对肖医生和Dr Chou的描述，环境和压力完全不同，病人抱着“死马”的态度去求医，心境自然不同。　　W：大胆预测，未来如果自贸区开国际医院，且解决政策问题，国外保险机构很有可能到中国购买医疗服务。　　B：现在这种医患关系，不等病理就开刀的，只有这种△△△△△（此处省略5个字）了。我前天一个肾盂癌为取个活检乱七八糟的该做的不够做的手段全用上，实在没找到，术前签了一大叠知情同意书，术中肾切除后冰冻半小时，我比家属还紧张，△△△△△（此处省略11个字）。甚至有医生违反无瘤观念，术中剖开肿瘤定病理后，再切器官的。　　Q：所以啊，我觉得上面这件事最可惜的是没有活检。　　W：但实质脏器以及难以取病理的，则是有问题的。　　L：我看了文章。我觉得作者说法有偏颇之处。　　Q：我没有骨科肿瘤的经验，但多发性骨髓瘤或单发浆细胞瘤并不是少见疾病。　　W：约翰·霍普金斯医院做whipple不要求病理，术后连块都找不到也有。但化疗必须有病理。原因：有肿块就有手术指征，但，化疗必须是癌不是块。　　L：以我个人经历，协和医院国际医疗部的服务就很好了。私立的例如美中怡和妇儿医院也非常好。所以追求服务的话不必去美国。　　W：对。　　L：上面那个例子，取没取病理确实是个争议话题。我有位家人的例子跟这个有点类似。多年前他体检发现PSA升高，然后做个盆部CT想看看前列腺，结果发觉骶骨前有个肿块。协和CT报告说是怀疑脊索瘤。然后协和骨科神外医生都说不会治。经研究知道北大人民医院骨肿瘤科专做骨盆这块的肿瘤切除。术前也没有做活检，直接开了，结果是神经纤维瘤。这样深的部位，那是很难取活检的，况且无论良恶性，这么大个块总要切掉的，具体解剖位置也不见得允许你因为良恶性区别在手术范围上有多大变化。所以术前没有病理既属于可理解。　　MM老外比我们多发，但单发属于少数。没被想到只能说遗憾国内医生眼界或思路好局限……IMRT国内多了去了。浙一血液科也很不错的。总之这病人没必要出国。　　Q：关于那个美国就医的故事再讲几句。任何有关肿瘤的治疗，任何诊断性治疗都是在没有更好的办法获得病理诊断时才考虑的，而且误诊错带来的不良后果也应在可以承受的范围之内。比如W的例子，胰腺体部穿刺到达不了的占位，只能手术活检。L的例子也是，在腹膜后的占位无法穿刺或者穿刺的风险并不比手术小。但在其他一般情况，当然应该先获得病理诊断然后考虑治疗。没有病理的放疗我们也做，但那时是在没办法的情况。我有好几个呼吸功能严重障碍的肺部占位，没办法活检，没办法手术，最后还是多学科讨论决定放疗。但5分钟的问诊就决定手术，况且手术的潜在风险不容忽视，这样的做法就值得讨论了。　　这个病例如果设想一下下面几种情况，会是什么样的结果：　　1 患者在国内立马接受了手术治疗，置换了钛合金假体。结果病理是骨髓瘤。看这个病人家属的钻研精神就不是一个好应付的主。到时候怎么解释骨巨细胞瘤的诊断呢？　　2 如果更糟糕的是，如果手术后出现不可逆的功能障碍，或者再糟糕一点，术后发现是多灶性的骨髓瘤，病人从此不依不饶要打官司，医生能全身而退吗？　　3 我转这个帖子并不是想说明美国的医疗水平比国内有多高。也不是想给大家更多的压力。只是这是一个在普通人群中广为流传的案例，而这个案例我觉得很有启示意义。像这样的患者家属应该属于优质的医疗服务医院，应该留在国内，没有理由让美国人赚这个钱，只要我们做得再到位一点。　　病人或普通人群和我们医生的想法是不一样的。就拿中医是否有效来说，我就连我老婆也没有说服过。我们高中圈里有个同学老岳父是中医，有一次他打网球拉伤了肌肉被他岳父扎了一通好了，从此对中医深信不疑，还常常以身说法。对于这个我思考了不少时间，最后发现这确实是一个视角问题。普通百姓因为某个疾病去就医，他只会有一次或几次的经历，他的评判标准就是好还是不好。而对于同一个疾病，一个医生需要接触一辈子，不同治疗方法的选择，往往不是“好还是不好”，而是哪个方法更有效。如果方法B比方法A增加了百分之十五，往往就会弃用A。而对用方法A治好的患者来说，他就会一辈子认定A 是好方法。　　所以，病人是求解，医生是求最优解。　　C：@Q 你的这两段话稍微整理一下就是一篇不错的文章，投给我们艾兰博曼网吧。　　Q：那你把我们大家的发言一起整理一下，是不是更有趣？　　W：5分钟之前的部分，完全认同。但，5分钟的问诊就决定手术，况且手术的潜在风险不容忽视，这样的做法就值得讨论了……值得讨论：5分钟之说，显然是以家属的外行角度而言；宛如我们赞叹春晚魔术师几分钟的技艺，忽略了台下的功夫：基于临床病种分布，就诊流量，该部位病理活检难易，以及必须是高速的医疗裸奔才能满足最广泛民众就医需求的现实，所形成的快速诊疗模式。会有错漏，但会保障看病的机会。倘若每个病人都MDT，普通大众恐怕连医生的脚也摸不着。此例在浙江就找三个教授，然后共同指向上海肖医生……浙江教授显然都是明眼人……未来可能有些私立医院愿意吸收这些花得起7万美金，在语言障碍和不同文化及法律约束下才老实的人……否则，在没有足够医疗增量前提下，有限的医疗资源倾泻在这些人以及这些人要仰视的人身上，对那些不如他们强势的病人，是最大的不公。他们愿意去哪就去哪，不留不送！　　想象一下，若未来以指南或法律形式硬性规定，手术之前必须有病理，并且以术后病理来清算手术必要性。那直接的后果就是所有外科医生会等你从诊断科的豪斯医生那里拿到明确诊断之后再接诊。这到底是祸是福？个例的经验教训，可以提高我们诊断的技能，思维更为缜密，更关注不同层次患者的需求和就医体验，但若涉及整个医疗模式，恐怕必须有流行病学，临床经济学方面的考量……　　B：我有好几个前列腺癌的病人，八十几岁，心肺功能差，穿刺活检有风险，不穿刺没病理医保不支付，PSA都超100，直肠指检摸就是个癌样，就一直没上治疗，活生生等扩散。　　Q：回W，我是用小键盘打字，写不了AT。　　1 这个病例的病理结果是骨髓瘤，是常见的血液科肿瘤，国内国外都不是罕见病。　　2 骨巨细胞基本上是良性肿瘤，一般是择期手术吧。　　3 你也不能因为病人有钱比较较真就愿意接受误诊的风险吧。而且穿刺在这个部位也不是难事。　　回B，那这个医保也太不同人情没有专业素养了　　B：这篇文章的结果是，大家终于知道去美国找顶尖医院这么简单，愿意付七八万美元治癌症的人遍地是，不用土豪，郊区农民就行，只是这可能又是瞎扯的。　　W：@Q 我讨论的核心是“5分钟问诊就决定手术”的煽情和说一下病人在国内外诊疗过程的态度差别，并没有赞同或反对国内的处理。另外，1 常见病的误诊率可以低，但绝对数是比罕见病高得多；2 我不认为因病人有钱较真就得接受误诊风险，我认为不要因为有钱或者较真，就认为一切得按自己主观意志走，误诊风险恐怕可以降低，不能杜绝。此外，还有预后及并发症。3事实上诊断过程可以几年，问诊时间可以很长，但，决定手术的时间可能远少于5分钟，甚至是理所当然的瞬间。　　L：@B 你说的这几个病人太可悲太可怜了。　　@B 我觉得国内私立或好的公立医院的VIP部分一样可以解决这些需求。花七万美元同样多的钱接受类似良好服务。除了部分确实高精尖技术，和国内未批准的最新试剂盒/设备器械/药物之外，治疗的实质内容不比美国差。　　@W @Q 你俩的观点不矛盾。我都支持。（萧峰 整理）

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　　听说有同行被某部描述男妇科医生的电视剧惊得如帕金森似得双手震颤，我就想笑，和国内这些个神奇导演有啥好较真的，人家既然可以拍手撕鬼子，为什么就不能让医生像亚马逊丛林里的猴子那样双手挂在无影灯上甩呢。要看专业的？那必须是咱卫生部出版的《执业医师考试实践技能操作视频》呀。　　记得那年《不要和陌生人说话》进驻我们医院拍摄，全院上上下下激动不已，终于可以看到活的大剧组啦，哎呦，梅婷姐姐好漂亮，就是天天演哭戏，眼圈都哭黑了…嗯，内个冯远征不拍戏时挺正常的呀，怎么导演喊完Action就这么变态。大家都卯足了劲，一定要好好替导演把把关，院领导也和各科主任通了气，如果剧组对专业方面有疑问的地方，尽量耐心解答。　　可事实上，刚拍摄没多久，图样图森破（too young too simple）的医生们就意识到自己是多么多余。起初是麻醉科主任上前解释，“我们有专门的更衣间，一个高年资外科医生在手术间门口的隔离区走廊里就把洗手衣扒了露着光膀子恐怕不合常理…”，导演盯着取景器愣是装着没听见。又后来，拍梅婷被家暴后打断了几根肋骨住院的那场戏，胸科主任也坐不住了，“导演啊，这肋骨骨折是要用胸带固定的，而且病人有明显疼痛不适感，呼吸受限、患侧手臂因为牵拉不易抬起…”“好了，好了，观众不懂！”没等主任说完，导演不耐烦地把话打断了。等我们从电视上看到这个片段时，梅婷姐姐头顶上甘岭同款绷带，眼睛嘴角画得跟酷狗那般黑亮，上午办了住院手续，中午就蹭地一下就床上跃起不辞而别...这么多年了，我也就看到金刚狼有这般恢复能力。至于冯远征，我想我的前辈们是有好好教他怎么用持针器缝合的，但这依然不能阻止万能的导演把手术间里的他拍得像刚从蓝翔学完汽车维修回来那样，就差趴在病人肚皮上用牙咬线了。论唯美，不及林青霞的东方不败；论专业，当年《第一滴血》的史泰龙跳崖后从刀柄里掏出弯针细线在伤口上连续缝合都可以给他当急救教科书。　　在这之后，断断续续看了些大家耳熟能详的美剧，比如《实习医生格蕾》、《急诊室的春天》、《豪斯医生》等等。从专业角度看，很难找出明显破绽，而且相信有很强的医学顾问团队在给编剧和导演做支撑，病例主要集中在急诊室，因为病房里大部分是属于基本确诊、需要通过一个阶段治疗才能起效，远不如急诊室里都是紧急入院需要当机立断的case。从吸引观众的角度出发，重点在病种的奇、怪、险、重、急上下文章。当然，《实习医生格蕾》也是个用医院瓶子装的言情剧。      日剧里关于医学题材的作品只有两类，一个是职业伦理剧，一个是伦理动作片，后者倒是在妇科解剖生理知识的普及上对广大宅男起到不可忽视的作用，这里咱按下不表。要说的是前者，因为同属东方国家，从文化上有更多的相似之处，医院里存在的不少等级森严以及同行倾轧的狗血情节被日本人挖得到石油都快冒出来了。从早年的《回首又见他》到后来的《白色巨塔》，无一例外地把行业里阴暗的部分拿出来暴晒。只是拍医院，怎么也得有些医生工作的情节呀，那些个查查房、开开医嘱的事儿虽然是日常，但要有上台手术才是喜闻乐见的嘛。到了这个环节，比起美帝，岛国就开始露怯了。比如《医龙》吧，在第一季里，朝田龙太郎的团队遇到个有严重扩张型心肌病又怀孕七个月的准妈妈，当时就决定施行Batista手术去挽救娘俩。我印象最深的就是手术前，朝田跑到病房楼顶上，光着膀子（对，你没看错，日本人也喜欢看外科医生光着膀子）闭着眼睛在那里打太极。围观群众不知道啥情况，然后旁边长得像哈利波特的配角开始说话了，“噢，朝田君是在演练整个手术的动作啊！”当场我一口老血快喷到天花板上，我们外科医生哪个会在手术前吃饱撑着爬楼顶瞎比划啊，手术时情况千变万化，如果所有东西和之前预判的完全一样，那交给机器人好了，哪还要主任和整体团队啊。再说了，这个术式是一种姑息手术方式，两年内的存活率都非常有限，迟早是需要通过心脏移植来根治的，说世界最先进，你们问过全宇宙最强的韩国人民的感受吗。　　说电视剧，要是绕开TVB，也会显得咱不专业。香港人几乎年年都在拍医院，包括其它警匪片里也大量充斥医院场景，不过再怎么拍，医院只有一个名字——仁爱医院。《妙手仁心》里的吴启华算是港版医生造型里的杰出代表，那时候多少女生看完大帅哥后专门到医院里找真爱。可是当看到我们个个货不对版，气愤得差点投诉到院办接待处那里。我们也恨啊，哪有办法像演员那样天天把头发吹完之后打摩丝，哪有戴上口罩帽子后也要露出高级钛合金眼镜啊。在港版里，医学专业是次要的，医生造型是主要的。白大褂一定要笔挺，里面衬衫领带是标配，肩上搭着听诊器，翻开病历夹看不到半秒钟就能马上说出十分钟话来，当然不是去元朗买烧鹅，但“能不能过这关，关键还是看他自己”这句话必出，家属一顿乱哭后，你就等着下个镜头转到心电监护仪上，嘿，居然有反应了，植物人居然不吃素了，他们要起床跳郑多燕了！　　绕了一圈，再聊回大陆的医疗剧，从2002年的《不要和陌生人说话》到2012年的《心术》，中间跨越了整整十年，还是熟悉的脑外科专家，但这回明显专业多了。看着张嘉译和吴秀波术前刷手的动作，我甚感欣慰，总算是有个肯下点功夫的靠谱剧组了。能让我们行内人搬着小凳子守在电视前从头看到尾没发现明显纰漏，这已经非常不容易。只可惜昙花一现，加上现在医院里闹得比较凶，我觉得将来哪个导演把医疗剧拍成武打片也不是没可能的。电视剧嘛，说到底还是拍人的，拍七情六欲的，咱得替投资方考虑考虑，要真拍成血肉模糊，估计观众也不会答应。闲来看看，乐呵下就好。

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“护士去哪了？”这是病房里经常被问及的一句话。这句话背后隐藏着一个不容忽视的事实：国家36年前制定的1：0.4的“床护比”至今难以达标。记者调查发现，护理需求的快速增长和护理投入的长期不足，共同造成护理人员紧缺的现状，而重“医”轻“护”、伤医伤护事件频发、护校生源减少，则加剧了这一趋势。已经向医院递交了辞职报告，准备在6月1日离开干了10年的护理岗位的小静（化名）告诉记者，长时间超负荷工作，执业环境进一步恶化，让她下决心辞职从事保险行业。全国人大代表、江西省儿童医院小儿心脏病治疗中心护士长胡梅英告诉记者，与以往多在行业内部“跳槽”不同，如今各医院均不同程度地出现护士离开护理行业的苗头和趋势。“如今医院科室实行经济核算，医生能直接创造经济效益，护士却只能增加医院投入成本，从成本控制上医院并不愿意增加更多的护士。”江西省某三甲医院护理部门负责人认为，护理人员紧缺还与医院长期以来的重“医”轻“护”有关。一项调研数据显示，我国护理收费仅为护理成本的10%左右，这在一定程度上迫使医院压缩护士数量和待遇。执业环境的恶化以及高考生源的减少，也在一定程度上导致护理队伍后继乏人。江西护理职业技术学院负责招生和就业的副院长程瑞峰告诉记者，伤医、伤护事件频发，已经影响了学生和家长报考护理专业的积极性。江西护理职业技术学院曾经被江西省考试院誉为高职中的“清华北大”，录取分数线高居同类学校前列。但近年来因为生源锐减，考生基本达到分数线就可被录取。南昌大学第二附属医院护理部主任熊晓云认为，要保证基本床护比配达标，同时还需改变当前重“医”轻“护”状况，给予护士更多实现自我价值的空间，提高护士的职业认同感。