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曾有这样的新闻：医生告知患者病情，患者自杀。“如实告知”义务已被明确写入条例里面，医生常用的“白色的谎言”被立例禁止，患者的“知情权”得到充分的尊重。但新的问题又凸现出来，病人特别是绝症患者是否每个人都有直面生死的勇气？“如实告知”对于患者来说，究竟是不是一件好事？研究：披露“坏消息”因人而异医疗技术的进步让病人即使患了绝症，也得以继续延续生命，这引起了人们对于临终护理的伦理和法律问题越来越多的关注。作为医生，诊断出病患得了绝症，你会选择告知本人，或是告诉其家人，然后共同隐瞒吗？在美国，不管是法律还是医学伦理，都强调个人主义和自主性，做出有关自己就医决定的患者，有权利充分了解自己的身体状况。即使如此，这种对“换消息”的披露仍是相对较新的现象。1960年时，仍有90%的医生表示不会将癌症诊断告知患者。美国是个多民族的大熔炉，不同民族、文化背景的患者怎样看待医生公开“坏消息”？美国苏必利尔湖州立大学的H. Russell Searight和Christine Larkin将研究论文发表在科研出版社英文期刊《Health》（健康）2014年9月刊上，两位学者在研究中的目的是对相关研究进行系统回顾，检查披露“坏消息”的文化偏好，确定，美国不同文化、不同民族之间偏好的差异模式。这项研究采用若干搜索词，进行了1200次单独搜索，初步筛选，找到了30条符合条件的搜索结果，然后仔细检查，又排除了15条结果。共有16条搜索结果满足纳入标准，又进一步划分为7个定量研究和9个定性研究。这个研究进一步按种族和目标人口划分。代表性种族包括：非裔美国人、西班牙裔美国人、韩裔美国人、日裔美国人、波斯尼亚裔美国人，以及生活在加勒比海地区、祖先为印度人的美国人，还有俄裔美国人。在研究中，对以上族群披露“坏消息”的偏好进行鉴定，包含了老年人、病人、医疗服务者和普通人群这些样本。西班牙裔、亚裔和有东欧背景的美国人，与其他两个族群在披露偏好上有少许不同。研究表明，在一起接受调查时，文化、族群上占劣势的美国人多数更倾向于直接披露的信息，如诊断、治疗方案和预后诊断。而与其他族群分开进行审查时，西班牙裔、亚裔和东欧背景的美国人更愿意不公开、不用语言的暗示，或是变相的披露。相比较而言，这些族群的这种改变，比一般美国人口更大；与美国白人、有西欧背景的人相比，更多的美国少数族群倾向于不披露“坏消息”。住在美国的西班牙裔、亚裔和有东欧背景的美国人，对披露的偏好似乎也与不住在美国的同伴有差异。例如，日裔美国人就比不住在美国的日本人更接受披露“坏消息”。总之，按照愿意披露的程度从大到小排列为：美国多数族群＞美国少数族群＞少数族群在自己国内的同伴。对于医疗服务者，这项研究的意义在于，提醒他们在进行临终护理时，要关注病患对“坏消息”披露的可接受度，建立良好的医生-病患关系，获取患者的信任。医生怎么做？1、区分告知对象：“直面病情者+不愿意直面者”医生无法要求每个病人的素质是一样的，每个病人都可以在听到坏消息时震惊还可以有逻辑地思考，有的病人则完全不知道自己该怎么办。一位肿瘤科医生介绍，一位病人查出癌症，他在与医生谈话的时候表现得非常坚强，他说他是“努力活，准备死”。后来这个病人半年的预期竟然活了一年半，到现在还在努力地活着。很多医生在临床工作中体会到，许多心理健康的肿瘤病人对坏消息的承受力远比人们预料的强。也有一些患者不愿意直面病情，宁愿逃避，这时，医生逐渐地把坏消息传递给病人可能更有利于临床的治疗。健康的心理造成了康复的病人。2、告知方式：“诊断的说明+诊断策略”有时候病人知道诊断之后，会想的比病情本身还要严重。医生可以告诉他这个病并非不可治愈。最好的告知方式是随着诊断的说明，马上要跟进诊断策略，即病人他可以做什么，或者医生接下来用什么诊疗方式。人文医学讲究“语言艺术”，而告之患者病情这个环节又最能体现医务工作者的“良苦用心”。3、医疗保护：不是所有的坏消息都要告诉病人告诉病人病情是医生职责，但是不是一定要完全将坏消息告知患者？医生可以根据患者的状态酌情考虑，与患者家属进行商讨，对患者进行适当的医疗保护。北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科顾晋主任提到这样一个案例：患结肠癌的陈先生一直认为自己得了结肠息肉，当医生提出术后要化疗，陈先生嘀咕开了：“听说得了癌才要化疗，莫非……”接受过医学伦理学培训的护士做了以下解释：“陈先生，您得了肠息肉，但有一部分病变病理上看不太好，为了防止这种病变进一步向恶性发展，大夫要您化疗。”虽然不是完全的告知，一句话使陈先生了解了自己的病情，又把可能的坏信息传递给了病人。很多病人有着强烈的求生欲望，只要了解自己的病情，还是非常愿意积极配合医生的治疗。4、家属告知：“反复解释+分析利害+公开透明”一般医生选择“坏消息”先让家属知道。病人心里会预见自己这个病很麻烦，但是当医生没有说出来的时候，他的精神不会崩溃；不说，不把这层窗户纸捅破，他还是愿意由家属和医生沟通。他觉得通过与家属慢慢谈，慢慢渗透给他，他更容易接受。但是怎样告知患者，同样是医生的“命题作文”。中国小儿外科创始人之一、中国工程院院士张金哲说，患儿的坏消息对家长的影响包括精神打击、经济负担、生活负担长期特殊照顾。医生要用家长能懂的话讲清病因病理诊疗预后，结合一般规律分析患儿具体情况，必须不厌其烦地反复使家长理解。医生还应逐项分析利害作出决定向家长讲明，并请家长参与进来，详细分析病情，精心设计方案，展示细致操作。一切要有根据，公开透明，充分体现谋事在人成事在天的精神。张院士特别提到，即使医生讲清病情后家长选择放弃，医生仍应把可能合理的治疗设想提供出来，供他思考。使他知道医生确实千方百计争取救活。如此，医生力也出了、心也尽了，也对得起患儿和家人了。5、医院介入：“团队作战+健康宣讲”对于告知坏消息，除了对医生的训练，医院可以做哪些努力？北京大学人民医院目前采用的是“大规模团队作战”——定期给病人做一个健康宣教。每次召集病房和门诊将要治疗的病人家属，当然病人愿意来也可以。请高年资的医生和专业病房的护士长作一个类似于科普报告会的报告。医生从专业上用比较通俗的话讲述疾病的发展和可能发生的并发症，把这些共性的东西告诉家属。最主要的是告诉病人家属，团队是多专业、多敬业，这是与病人家属一个沟通。这种铺垫非常有效。告知小技巧现在在告知坏消息中发生医患冲突，跟病情本身关系密切的例子不是很多。更多的情况是，病人有一个很糟糕的感觉——觉得医生没有尽力。在他自己面临灾难的时候，他发现医生很冷漠，或者他认为你该做的时候你没有做。这就是告知技巧。医生在告知时要注意场合，不要在过道或者嘈杂的地方，这会让患者感到医生的随意与不尊重。语言的表述要委婉、清晰。其中，同感的使用尤为重要。同感指的是一种能够深入他人主观世界，了解其感受的能力。医生在和病人的交往过程中，能运用同感理解病人的情绪，并且学会运用同感的表达方式让病人及家属易于接受，以增强患者对医生的信任。医生巧妙的告知是对患者的心理暗示，好的告知会让患者更加乐观、坚强。不巧妙的告知，会让患者心理崩溃，那么潜意识里身体机能就会放弃抵抗，或者说负面情绪会抵制身体机能正常释放有益物质，对病情肯定不利。告知前：1、预先对病情再做一次回顾，并对未来的治疗和预后做一番整理，最后在心理上要自我强化，才能顺利告知。2、先想一想用什么方式传达信息。建议有患者家属或朋友的陪同，以防患者情绪波动时及时安抚。告知时：1、将坏消息提炼成若干信息点，把最核心的信息传达给患者。2、让家属与病人在不被干扰的情形下，顺利地接收消息、能够暂时停留一下，调整情绪。3、在说出诊断结果前，考虑患者当时的感受和反应，交谈中要流露出充分的同情和支持。4、说明完病情，要容许家属与病人有情绪发泄的空间与时间。

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让我们看看那些关于美国骨科医生的相关数据：1）根据美国矫形外科医学会数据显示，在美国，有大约 27773 位骨科医生。全国平均而言，每10万人有8.72名骨科医生，以下每个州骨科医生的密度状态。最高的密度　　•怀俄明州： 14.96　　•哥伦比亚特区： 14.73　　•蒙大纳州： 14.63　　•新汉普郡： 13.58　　•佛蒙特州： 13.25最低的密度：　　•密西西比州： 6.55　　•西弗吉尼亚州： 6.58　　•德克萨斯州： 6.83　　•阿肯色州： 6.91　　•内华达州： 7.012）根据年度薪酬报告显示，骨科医生平均年薪 413000 美元，从2012年到2013年，骨科医师的薪水平均增涨了2%，以下是全国9个区域骨科医生的统计数字。•大湖区：449000美元　　•西北：468000美元　　•西：343000美元　　•东南：423000美元　　•东北：410000美元　　•西南：408000美元　　•大西洋：397000美元　　•中北部：391000美元　　•中南部：382000美元3）自营职业者骨科医生平均薪水439000美元，受雇骨科医生平均年薪388000美元，根据不同职业背景，骨科医生的薪水也有所区别。•基于办公室的多专业医师：459000美元　　•医疗保健组织：449000美元　　•基于办公室的单专业医师：442000美元　　•医院：397000美元　　•门诊：388000美元　　•基于办公室的个体职业：348000美元　　•学术（非医院）、研究、 军事、 政府：319000美元4）薪酬根据不同亚专业而有所不同，以下是2011年的数据统计。•脊柱外科医生：688503美元　　•关节置换：605953美元　　•手外科：476039美元　　•小儿矫形外科医师：425000美元　　•创伤外科医生：424555美元5）奖金和福利占了骨科医生薪酬的25%，以下是骨科医生的7个福利：•奖金：37112美元 （6.4%）　　•社会保障：13875美元（2.4%）　　•401(k)/403(b)：9000美元 (1.6%)　　•伤残：4237美元（0.7%）　　•医疗：6592美元（1.1%）　　•养恤金：15750美元（2.7%）　　•休假：57937美元（10%）6）根据VMG健康 2012 Intellimarker日间手术中心财务&业务基准研究，骨科病例占了总门外科总量的17%，仅次于眼科和GI/内镜检查。在美国西南部，每个骨科病例总收费最高在 11764美元，而东南部每个骨科病例总收费最高低9384美元。美国中西部每个骨科病例最高净收入3166美元，东南部每个骨科病例最低净收入2154美元。7）骨科手术对于个体患者和整个社会可以有重大的经济影响，以下5点是骨科手术的经济价值：　　•全膝关节置换术的患者终生社会净收益平均约19928 美元。　　•2009年，每个需要进行手术治疗的囊内和囊外的髋关节骨折患者的终生社会费用约60000美元。　　•根据报告，接受椎间盘切除术的患者净社会费用人均9822美元。　　•在 2012 年，与非手术相比，手术治疗肩袖修复的社会费用为16409美元。　　•使用寿命为病人，相对于88538美元的康复理疗相比，手术进行ACL修复的费用为38121美元。8）全球骨科设备市场2012年估值292亿美元，未来5年的年复合增长率为4.9%，到2019年将达到412亿美元。膝关节将成为整个市场份额最大的部分，而髋关节占到第二位。

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　　母亲有一口水缸，那种陶制的，内外上着一层褐色的釉，但是唯独缸口一圈和缸底的外侧没有，露出淡黄的陶器本色。过去的水缸差不多都是这个样子。放在屋子一角，上面堆些杂物，毫无用途。几次劝说:“扔了吧！”回答总是:“万一还有用到的时候。”可我实在是想不出那要到哪个时候。但是过去，水缸确实有大用途。　　小时候住在西城西绒线胡同。　　那时的四合院，家家有个大水缸。开始，院子里还是个压水井，大家习惯一桶桶把水灌满水缸，再盖个大木盖，上面放个葫芦做的瓢，用水就从缸里舀。后来有了自来水管，大家很少用缸了。　　但是到了冬天，院里的水龙头会冻住，大家还是要用开水慢慢浇化了，水通了，就抓紧装满屋里的大水缸。可以用上一阵子，不用频繁地去化水龙头的冰。冬天经常围着暖融融的蜂窝煤炉，一边看着姥姥拿着黄色的大瓢从缸里舀出清清的水放到面盆里和面，一边听她讲海螺姑娘的故事。　　记得那时好向往家里的水缸里也有一只可以变成人的海螺，因为她总是会做好吃的。什么肉啊鱼啊，太让人馋了，有时就会偷偷登着凳子打开木盖，尽量贴着水面望向深不见底的水缸，看看会不会也有一只海螺藏在里面，结果被姥姥抢救下来，一边打屁股一边说:“这要掉进去就淹死了。” 　　“姥姥，你可以像司马光那样砸缸嘛！” 我并没有一点儿后怕，因为想起姥姥讲的另一个故事。“胡说，砸了缸，我们就没水吃了。”不管怎么说，那时总是觉得水缸是那么神秘亲切，睡梦里也会想着海螺姑娘悄悄出来或者自己顺着清清的水流穿过破碎的缸口一跃而出。　　当高楼替代了四合院，水缸也不再是生活的必需了。现在的孩子也没人讲水缸的那些动人故事，但是母亲还是执着地留着水缸，似乎某一天它还有机会绽放光芒，或者，只为美好的人生记忆吧。可笑的是，我们总觉得有那多新的东西和成就在向我们招手，结果却是，丢掉的似乎总是和得到的一样多。没用过水缸的人得多遗憾啊！　　注：骨科在线编辑在此另附一段北京积水潭医院宣教中心主任梁学亚分享的传统小常识：水缸还有一个天气预报的功能，即“蚂蚁搬家蛇过道，水缸穿裙云带帽，燕子低飞必有雨”的农彦。发现水缸外面似乎有水渗出的痕迹，就预测今天的雨快到了!往期回顾：我住西城-随笔系列(1)——楔子我住西城-随笔系列(2)——儿时的记忆我住西城-随笔系列(3)——顶棚上的家我住西城-随笔系列(4)——不吃早饭的秘密我住西城-随笔系列(5)——语文老师是教授我住西城-随笔系列(6)——抓冰棍棒儿我住西城-随笔系列(7)——情人节的礼物我住西城-随笔系列(8)——辣椒糊我住西城-随笔系列(9)——粽子节我住西城-随笔系列(10)——世界环保日我住西城-随笔系列(11)——西海晴雨我住西城-随笔系列(12)——玫瑰紫我住西城-随笔系列(13)——父亲节我住西城-随笔系列(14)——二叔我住西城-随笔系列(15)——世界杯我住西城-随笔系列(16)——黑蹦筋儿我住西城-随笔系列(17)——磨刀我住西城-随笔系列(18)——足球是圆的我住西城-随笔系列(19)——医者患者我住西城-随笔系列(20)——纳凉我住西城-随笔系列(21)——暑假-七夕我住西城-随笔系列(22)——暑假-坐火车去度假（上）我住西城-随笔系列(22)——暑假-坐火车去度假（下）我住西城-随笔系列(23)——蜂窝煤（上）我住西城-随笔系列(23)——蜂窝煤（中）我住西城-随笔系列(23)——蜂窝煤（下）我住西城-随笔系列(24)——鸡纵红烧肉（上）我住西城-随笔系列(24)——鸡纵红烧肉（下）我住西城-随笔系列(25)——暑假-农村城市（上）我住西城-随笔系列(25)——暑假-农村城市（中）赶海之一我住西城-随笔系列(25)——暑假-农村城市（中）赶海之二我住西城-随笔系列(25)——暑假-农村城市（下）我住西城-随笔系列(26)——中秋情思我住西城-随笔系列(27)——同桌我住西城-随笔系列(28)——国庆节我住西城-随笔系列(29)——黄豆芽纪念丁易大夫

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科技越来越发达，信息化随着网络的发展而突飞猛进，越来越多的患者可以自行了解或掌握医疗数据、检查工具甚至真相。在信息技术的帮助下，患者会明白医生的诊断依据，了解医生的诊疗活动，从而参与到诊疗过程当中。虽说参与可以让双方从单纯的沟通变成合作，但是一旦医患之间没有信任，那么患者就会对医生的诊断提出质疑，从而延误治疗时间，甚至是造成医患纠纷。这些患者往往是受教育程度比较高的人。他们在得知病情基本情况后，都会立刻网上搜索并查看相关医学文献。心理上驱动着病人必须清楚自己所患疾病的相关医学进展、各种治疗方案和预后，避免在即将到来的与医生对话中陷于被动。显然，医生需要对这种病人的疾病做详细分析研究与判断，为病人提供最稳妥的治疗方案，也让病人家属尽最大的努力了解病情，来和医生讨论。但是，在沟通过程中，要做到让患者完全相信实属不易。往往越是“聪明”的人，其反向思维能力越强，越不容易取得信任。有人说，只有做到“以患者为中心”才能让患者信任。医生需要听取病人及家属的观点和并尊重患者及患者家属的选择。病人和家属的知识范围，价值观，信仰和文化背景都应在提供医疗服务时候被考虑到。但是事实真的如此吗？难道医生全心全意为患者着想，患者就能百分之百信任了吗？其实不然。有的“聪明人”，如果看到医生在倾听，不仅不会信任医生，然而会觉得医生实力不行，觉得自己很牛，就会来越来不信任。事实上，这样的患者，本身就没有弄明白自己的身份。作为一个患者，不仅不好好听医生，还要自己上网查资料给医生捣乱。为什么不想想，如果一个小时能弄明白的病，还要医生寒窗苦读数十载做什么呢？所以说，必要的时候，医生就应该采用知识碾压的手段。既然患者了解了一部分知识，医生可以就此延伸，深入的跟患者讲述疾病的病因、病理、发展过程、检测手段、治疗目的、鉴别诊断等等。只有一个目的，就是要让患者听不懂，就是要让他听的云里雾里。其实就是要让患者知道，疾病的复杂并非简简单单的百度谷歌就能了解的。所以不要轻易的来挑战医生的权威。当然，要想做到这一点，医生自身的实力也很重要。我相信一个医生如果能把专业知识信口拈来，像英剧《夏洛克》里的福尔摩斯那样以一分钟150个词儿的速度说出来的话，那他的医疗水平也就真的没什么可怀疑的了。